2) метформин
3) ингибиторы АПФ
4) ацетилсалициловую кислоту
Глюкокортикостероиды являются наиболее значимой лекарственной причиной вторичного остеопороза. Они подавляют дифференцировку и активность остеобластов, усиливают их апоптоз, нарушают функцию остеоцитов и первоначально повышают костную резорбцию через дисбаланс системы RANKL/OPG. Одновременно снижается всасывание кальция в кишечнике и увеличивается его почечная экскреция, что способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза, а также подавляется продукция половых гормонов.
Потеря костной массы особенно выражена в первые 6–12 месяцев терапии и преимущественно затрагивает трабекулярную кость, поэтому часто возникают компрессионные переломы позвонков и переломы рёбер. Риск зависит от дозы и длительности лечения, однако клинически значимое повышение вероятности переломов возможно уже при приёме преднизолона в эквивалентной дозе от 2,5 мг в сутки продолжительностью не менее 3 месяцев. Дополнительное значение имеют пожилой возраст, низкая масса тела, предшествующие переломы, гипогонадизм, курение, дефицит витамина D и повышенный риск падений.
Оценка состояния костной ткани включает двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию, определение риска переломов по FRAX и поиск бессимптомных переломов позвонков с помощью рентгенографии или vertebral fracture assessment. При вторичном остеопорозе нормальный или умеренно сниженный показатель минеральной плотности кости не исключает высокого риска, поскольку глюкокортикостероиды ухудшают качество костной ткани. Тактика определяется совокупностью дозы препарата, длительности терапии, результатов денситометрии и наличия переломов.
| Параметр | Характеристика при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе | Практическое значение |
|---|---|---|
| Основной механизм | Угнетение остеобластогенеза и усиление апоптоза остеобластов и остеоцитов; раннее повышение резорбции | Формируется несоответствие между костеобразованием и резорбцией |
| Поражение скелета | Преимущественно трабекулярная кость: тела позвонков, рёбра, проксимальный отдел бедренной кости | Высок риск компрессионных переломов позвонков, в том числе без выраженного болевого синдрома |
| Сроки и дозозависимость | Риск повышается при системной терапии от 2,5 мг/сут преднизолона или эквивалента в течение 3 месяцев и более; наиболее интенсивная потеря массы наблюдается в первый год | Профилактическая оценка необходима уже в начале длительного курса |
| Денситометрический критерий | У женщин в постменопаузе и мужчин ≥50 лет остеопороз соответствует T-критерию ≤−2,5; у более молодых пациентов используют Z-критерий ≤−2,0 с учётом клинических факторов | Показатель BMD оценивают вместе с анамнезом переломов и лекарственной нагрузкой |
| Диагностика переломов позвонков | Рентгенография позвоночника или VFA при снижении роста, болях в спине, кифозе либо наличии факторов высокого риска | Перелом позвонка может подтверждать тяжёлое поражение даже при отсутствии выраженного снижения BMD |
| Оценка вероятности перелома | FRAX применяется у пациентов соответствующего возраста; при высоких дозах глюкокортикоидов расчёт может недооценивать риск и требует клинической коррекции | Решение о лечении нельзя основывать только на числовом значении FRAX |
| Профилактика и лечение | Минимальная эффективная доза глюкокортикостероида, достаточное потребление кальция и витамина D, физическая активность, профилактика падений; при высоком риске — антиостеопоротическая терапия | Чаще применяют бисфосфонаты; деносумаб или анаболические препараты рассматривают по индивидуальным показаниям |
При необходимости длительной глюкокортикоидной терапии следует проводить оценку риска переломов до начала лечения или как можно раньше после его назначения. Контроль минеральной плотности кости обычно выполняют через 1–2 года, а затем с интервалом, зависящим от исходного риска и проводимой терапии. Важно помнить, что отмена глюкокортикостероидов проводится постепенно и только по клиническим показаниям из-за риска надпочечниковой недостаточности. Раннее выявление бессимптомных переломов позволяет своевременно назначить специфическую профилактику и снизить вероятность инвалидизирующих переломов.