2) острый канальцевый некроз (+)
3) острый инфаркт миокарда
4) хроническую сердечную недостаточность
Острый канальцевый некроз относится к ренальным, или внутрипочечным, причинам острого повреждения почек (ОПП). При этом состоянии повреждаются эпителиальные клетки канальцев вследствие ишемии, сепсиса, нефротоксического воздействия или тяжелых нарушений микроциркуляции. Развиваются потеря реабсорбционной способности канальцев, нарушение концентрационной функции почек и снижение скорости клубочковой фильтрации; клинически возможны олигурия, нарастание концентрации креатинина и мочевины, гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
Для острого канальцевого некроза характерны зернистые цилиндры и клетки канальцевого эпителия в осадке мочи, относительная плотность мочи, приближающаяся к плазменной, а при сохранной способности к экскреции натрия — фракционная экскреция натрия обычно более 2%. Важны анамнез ишемии, артериальной гипотензии, сепсиса, применения контрастных препаратов, аминогликозидов и других нефротоксинов. В отличие от него, острый инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность прежде всего вызывают преренальное ОПП за счет снижения сердечного выброса и эффективного артериального наполнения; врожденные аномалии мочевыводящих путей чаще создают предпосылки к хронической обструкции или постренальному повреждению.
Диагноз ОПП устанавливают по динамике сывороточного креатинина и диуреза, а причину уточняют с помощью анализа мочи, оценки водного баланса, ультразвукового исследования почек и мочевых путей и лекарственного анамнеза. У пожилых пациентов даже небольшое увеличение креатинина может отражать существенное снижение функции почек, поскольку исходная мышечная масса и продукция креатинина часто снижены.
| Вариант ОПП | Основной механизм | Типичные причины | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Преренальное | Снижение почечного кровотока без первичного повреждения паренхимы | Гиповолемия, инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности | Концентрированная моча, фракционная экскреция натрия обычно менее 1%, быстрое улучшение после коррекции гемодинамики |
| Канальцевое повреждение | Некроз или дисфункция эпителия канальцев с нарушением реабсорбции | Ишемия, сепсис, нефротоксины, контраст-индуцированное повреждение | Зернистые цилиндры, менее концентрированная моча, фракционная экскреция натрия часто более 2%, стойкое снижение фильтрации |
| Гломерулярное или интерстициальное | Воспалительное или иммунное поражение клубочков либо интерстиция | Гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, системные заболевания | Гематурия, протеинурия, эритроцитарные или лейкоцитарные цилиндры, иногда сыпь и эозинофилия |
| Постренальное | Нарушение оттока мочи и повышение давления в мочевых путях | Камни, опухоли, гиперплазия предстательной железы, врожденные аномалии | Расширение чашечно-лоханочной системы или мочеточников по данным ультразвука; возможна анурия при двусторонней обструкции |
| Критерии ОПП KDIGO | Острое снижение функции почек, оцениваемое по креатинину и диурезу | Любая из преренальных, ренальных или постренальных причин | Рост креатинина на ≥0,3 мг/дл за 48 часов, либо ≥1,5 раза от исходного за 7 суток, либо диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов |
| Кардиоренальный синдром | Взаимное ухудшение функции сердца и почек через гемодинамические и нейрогуморальные механизмы | Острый коронарный синдром, острая или хроническая декомпенсация сердечной недостаточности | Признаки гипоперфузии и венозного застоя; почечное повреждение может начинаться как преренальное и переходить в канальцевое |
Лечение острого канальцевого некроза включает устранение ишемического или токсического фактора, коррекцию объема циркулирующей крови и электролитных нарушений, отказ от нефротоксичных препаратов и адаптацию доз лекарств к функции почек. Петлевые диуретики не устраняют повреждение канальцев и применяются главным образом для контроля перегрузки жидкостью. Заместительная почечная терапия показана при рефрактерной гиперкалиемии, тяжелом ацидозе, отеке легких, уремических осложнениях или выраженной азотемии с клиническими проявлениями.