2) I тон ослаблен, акцент II тона во втором межреберье слева, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область
3) I тон ослаблен, акцент II тона не выслушивается, диастолический шум на верхушке сердца
4) I тон усилен, акцент II тона во втором межреберье слева, диастолический шум на верхушке сердца (+)
Для митрального стеноза характерно усиление I тона, поскольку подвижные, еще не кальцинированные створки митрального клапана закрываются с большей амплитудой при повышенном градиенте давления между левым предсердием и левым желудочком. Основной аускультативный признак порока — низкочастотный диастолический гул на верхушке сердца, лучше выслушиваемый в положении пациента на левом боку с использованием колокольчика фонендоскопа. Нередко после II тона определяется щелчок открытия митрального клапана; чем выше давление в левом предсердии, тем короче интервал между II тоном и щелчком.
Акцент II тона во втором межреберье слева отражает усиление легочного компонента II тона вследствие легочной гипертензии, которая развивается при длительном повышении давления в левом предсердии и ретроградной передаче давления в малый круг кровообращения. Таким образом, сочетание усиленного I тона, акцента P2 и диастолического шума на верхушке соответствует митральному стенозу. Систолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область, напротив, типичен преимущественно для митральной регургитации.
| Признак | Митральный стеноз | Митральная регургитация | Аортальная регургитация |
|---|---|---|---|
| Основной шум | Диастолический, низкочастотный, гул на верхушке | Систолический, длительный, на верхушке | Ранний диастолический, у левого края грудины |
| Направление проведения | Обычно не проводится в подмышечную область | В левую подмышечную область | К верхушке и вдоль левого края грудины |
| I тон | Усилен при сохранной подвижности створок; ослабевает при кальцинозе | Чаще ослаблен или нормален | Обычно не имеет специфического усиления |
| II тон | Акцент P2 при легочной гипертензии | Возможен акцент P2 при вторичной легочной гипертензии | Может быть ослаблен аортальный компонент |
| Щелчок открытия клапана | Характерен при сохранной подвижности митральных створок | Не характерен | Не характерен |
| Пресистолическое усиление шума | Возможно при синусовом ритме; исчезает при фибрилляции предсердий | Не является типичным признаком | Не является типичным признаком |
| Основное гемодинамическое следствие | Обструкция оттока крови из левого предсердия в левый желудочек | Обратный ток крови в левое предсердие во время систолы | Обратный ток крови в левый желудочек во время диастолы |
Аускультация позволяет заподозрить митральный стеноз, однако степень его тяжести устанавливают по эхокардиографии с допплеровским исследованием. Клинически значимым обычно считают уменьшение площади митрального отверстия до 1,5 см² и менее, а тяжелым стенозом — до 1,0 см² и менее. При выраженном кальцинозе створок I тон может быть не усилен, поэтому отсутствие этого признака не исключает диагноз. Оценивают также средний трансмитральный градиент, давление в легочной артерии, размеры левого предсердия и наличие фибрилляции предсердий.