2) сердечная недостаточность (+)
3) инфаркт миокарда
4) асистолия
Сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром, при котором сердце не обеспечивает адекватный сердечный выброс либо делает это только при повышении внутрисердечного давления. У людей старше 80 лет она часто формируется как итог длительного воздействия ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, клапанных пороков, фибрилляции предсердий, хронической болезни почек и сахарного диабета. Возрастное снижение функционального резерва миокарда, сосудов и почек способствует повторным декомпенсациям с застоем в малом и большом кругах кровообращения, гипоперфузией органов, нарушением электролитного баланса и полиорганной недостаточностью.
Именно поэтому сердечная недостаточность рассматривается как наиболее частая причина смерти в данной возрастной группе в рамках тестовой классификации причин летального исхода. Ее клинические признаки включают одышку, ортопноэ, быструю утомляемость, периферические отеки, набухание шейных вен, влажные хрипы в легких и увеличение массы тела из-за задержки жидкости. Диагноз подтверждают эхокардиографией, определением фракции выброса левого желудочка и натрийуретических пептидов BNP или NT-proBNP; интерпретация последних требует учета возраста, фибрилляции предсердий и почечной недостаточности.
Фибрилляция желудочков и асистолия являются преимущественно терминальными электрическими состояниями, отражающими остановку эффективного кровообращения, но не обязательно исходную болезнь. Инфаркт миокарда — острое ишемическое повреждение с повышением тропонина и характерными изменениями на электрокардиограмме; он может вызвать острую сердечную недостаточность, однако не охватывает все многообразие хронических причин смерти у лиц очень пожилого возраста. На практике особенно часто выявляется сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, связанная с нарушением расслабления и повышением жесткости миокарда.
| Состояние | Основной диагностический признак | Патофизиологическое значение и связь с летальным исходом |
|---|---|---|
| Сердечная недостаточность | Типичные симптомы и признаки плюс объективные признаки структурной или функциональной дисфункции сердца | Хронический синдром, часто возникающий при сочетании ишемической болезни, гипертензии и клапанных заболеваний; приводит к застою, гипоперфузии и полиорганной недостаточности |
| СН со сниженной фракцией выброса (HFrEF) | Фракция выброса левого желудочка ≤40% | Преимущественно систолическая дисфункция; характерны снижение сердечного выброса и нейрогуморальная активация |
| СН с умеренно сниженной фракцией выброса (HFmrEF) | Фракция выброса 41–49% при наличии симптомов и объективных признаков СН | Промежуточный фенотип, нередко связанный с ишемическим или гипертензивным поражением миокарда |
| СН с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) | Фракция выброса ≥50% в сочетании с симптомами СН и признаками повышенного давления наполнения или структурной болезни сердца | Частый вариант у лиц старше 80 лет; обусловлен диастолической дисфункцией, ригидностью миокарда и нарушением наполнения желудочка |
| Инфаркт миокарда | Динамика тропонина с клиническими, электрокардиографическими или визуализационными признаками острой ишемии | Острое событие, способное вызвать сердечную недостаточность и аритмии, но не являющееся универсальным обозначением причины смерти |
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность желудочков, отсутствие эффективного пульса и сознания | Механизм внезапной остановки кровообращения; требует немедленной дефибрилляции, но обычно является конечным событием другой патологии |
| Асистолия | Отсутствие организованной электрической активности желудочков и пульса | Терминальный ритм при остановке сердца; не определяет первичное заболевание, вызвавшее умирание |
Ведение сердечной недостаточности у очень пожилых пациентов предполагает контроль объема жидкости, артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также лечение ишемии, аритмий и клапанной патологии. При сниженной фракции выброса применяют препараты с доказанным влиянием на прогноз, включая ингибиторы нейрогуморальной активации, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2, если позволяют функция почек и переносимость. При сохраненной фракции выброса основное значение имеют диуретики для устранения застоя и коррекция сопутствующих заболеваний. Учитываются хрупкость, полипрагмазия, когнитивные нарушения и цели лечения, поскольку чрезмерно интенсивная терапия повышает риск гипотонии, почечной дисфункции и электролитных осложнений.