2) антиконвульсантов
3) антидепрессантов
4) комплексных препаратов витаминов группы В
Нейропатическая боль обусловлена поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы, а не преимущественно воспалением тканей. Для нее характерны жжение, прострелы, парестезии, гипералгезия и аллодиния; поэтому подавление периферического воспалительного ответа нестероидными противовоспалительными препаратами обычно не обеспечивает клинически значимого обезболивания. Их применение может быть оправдано только при сопутствующем ноцицептивном компоненте, например артрите или воспалительном поражении мягких тканей.
У пожилых пациентов отсутствие ожидаемой эффективности НПВП сочетается с повышенным риском лекарственных осложнений: желудочно-кишечного кровотечения, острого повреждения почек, задержки жидкости, декомпенсации сердечной недостаточности и повышения артериального давления. Эти состояния способны приводить к слабости, анемии, ухудшению общего состояния и косвенно увеличивать вероятность падений. Поэтому при изолированном или преимущественно нейропатическом болевом синдроме НПВП не относятся к рациональной базовой терапии.
Средствами патогенетического лечения нейропатической боли чаще служат препараты, снижающие патологическую возбудимость нейронов, включая габапентиноиды, а также антидепрессанты с влиянием на нисходящие антиноцицептивные пути — прежде всего дулоксетин и другие ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Их назначают по принципу начать с низкой дозы и медленно титровать , поскольку сонливость, головокружение, атаксия и ортостатические реакции также могут повышать риск падений. Витамины группы B рассматриваются как вспомогательная терапия при подтвержденном дефиците или отдельных вариантах периферической нейропатии, но не заменяют диагностику причины боли.
| Группа или метод | Основная мишень | Место в терапии | Особенности при риске падений |
|---|---|---|---|
| НПВП | Циклооксигеназа и синтез простагландинов | Неэффективны при изолированной нейропатической боли; возможны при сопутствующем воспалительном ноцицептивном компоненте | Риск кровотечения, нефротоксичности, задержки жидкости и ухудшения сердечно-сосудистой функции |
| Габапентин, прегабалин | α2δ-субъединица потенциалзависимых кальциевых каналов, снижение высвобождения возбуждающих медиаторов | Один из вариантов первой линии при периферической нейропатической боли | Сонливость, головокружение и атаксия; необходимы коррекция по функции почек и медленная титрация |
| Дулоксетин, венлафаксин | Нисходящие серотонинергические и норадренергические антиноцицептивные пути | Применяются при диабетической полинейропатии и других формах хронической нейропатической боли | Контроль артериального давления, натриемии, лекарственных взаимодействий и переносимости |
| Трициклические антидепрессанты | Блокада обратного захвата норадреналина и серотонина; дополнительное антихолинергическое действие | Возможны у тщательно отобранных пациентов, когда другие варианты недостаточны | Предпочтительно избегать при когнитивных нарушениях, аритмиях, глаукоме и ортостатической гипотензии |
| Комплексы витаминов группы B | Поддержка метаболизма и функции периферических нервов при дефицитных состояниях | Дополнительное назначение при установленном или вероятном дефиците и отдельных нейропатиях | Обычно не вызывают седативного эффекта, но не должны использоваться вместо этиотропного лечения |
| Местные средства: лидокаин, капсаицин | Стабилизация натриевых каналов или десенситизация ноцицепторов | Предпочтительны при локализованной периферической боли | Минимальное системное влияние; необходимо контролировать состояние кожи и правильность нанесения |
Перед выбором препарата следует подтвердить нейропатический характер боли и исключить обратимые причины, включая дефицит витамина B12, гипотиреоз, диабетическую декомпенсацию и лекарственную нейротоксичность. Оценка должна включать функцию почек, когнитивный статус, походку, ортостатические реакции и полный перечень лекарств. Фармакотерапию целесообразно сочетать с лечением основного заболевания, физической реабилитацией и мерами профилактики падений.