2) использование пневматических компрессоров типа стопа
3) назначение аспирина
4) назначение непрямых оральных антикоагулянтов (+)
После эндопротезирования крупного сустава формируется высокий риск венозной тромбоэмболии вследствие сочетания хирургической травмы сосудистой стенки, активации свертывания крови и венозного стаза при ограничении подвижности. Непрямые оральные антикоагулянты, прежде всего варфарин, подавляют витамин-К-зависимый синтез факторов свертывания II, VII, IX и X в печени, благодаря чему предупреждают образование и распространение тромбов в глубоких венах нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии.
Эффект варфарина развивается не сразу и контролируется по международному нормализованному отношению; при профилактике обычно поддерживают МНО в терапевтическом диапазоне 2,0–3,0, если иное не предусмотрено локальным протоколом. Профилактику начинают после обеспечения надежного гемостаза и продолжают в течение периода сохраняющегося риска, нередко до 28–35 дней после эндопротезирования тазобедренного сустава. Нефракционированный гепарин требует парентерального введения и чаще применяется при особых клинических обстоятельствах, а пневматическая компрессия используется как дополнительный метод или при противопоказаниях к антикоагулянтам.
Ацетилсалициловая кислота преимущественно подавляет агрегацию тромбоцитов и не обеспечивает полноценной антикоагулянтной защиты у пациентов с высоким риском после артропластики. В современной практике также широко применяются прямые оральные антикоагулянты и низкомолекулярные гепарины, однако в рамках представленной классификации правильным является назначение непрямого орального антикоагулянта при условии контроля МНО, оценки риска кровотечения и учета лекарственных взаимодействий.
| Метод профилактики | Механизм | Основная роль после эндопротезирования | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Варфарин | Ингибирование витамин-К-зависимого синтеза факторов II, VII, IX, X | Системная фармакологическая профилактика венозной тромбоэмболии | Отсроченное начало действия, необходимость контроля МНО и учета взаимодействий |
| Прямые оральные антикоагулянты | Прямое ингибирование фактора Xa или тромбина | Современная альтернатива для плановой профилактики после артропластики | Ограничения при тяжелой почечной недостаточности, высокая стоимость, необходимость оценки геморрагического риска |
| Низкомолекулярный гепарин | Потенцирование антитромбина с преимущественным ингибированием фактора Xa | Эффективная парентеральная профилактика в раннем послеоперационном периоде | Подкожное введение, риск кровотечения и гепарин-индуцированной тромбоцитопении |
| Нефракционированный гепарин | Активация антитромбина и торможение тромбина и фактора Xa | Вариант при необходимости быстрого прекращения действия или при тяжелой почечной недостаточности | Частое введение, менее предсказуемый эффект, контроль тромбоцитов и АЧТВ по показаниям |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов и синтеза тромбоксана А2 | В отдельных протоколах — вариант у пациентов с невысоким риском после оценки факторов риска | Антитромбоцитарный эффект не равноценен полноценной антикоагуляции; риск желудочно-кишечного кровотечения |
| Пневматическая компрессия стоп или голени | Периодическое механическое усиление венозного оттока и уменьшение стаза | Дополнительный метод или альтернатива при противопоказаниях к лекарственной профилактике | Зависит от регулярности использования и правильной фиксации; не заменяет антикоагулянт при высоком риске без особых причин |
Профилактика должна сочетать раннюю активизацию, достаточную гидратацию и адекватную лекарственную или механическую тромбопрофилактику. Перед назначением антикоагулянта оценивают активное кровотечение, уровень тромбоцитов, функцию почек и печени, а также сопутствующую антитромботическую терапию. При появлении одностороннего отека и боли в конечности, внезапной одышки, боли в груди или кровохарканья требуется немедленная диагностика тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии.