2) бензин
3) паракват
4) парацетамол (+)
Правильным является выбор парацетамола, поскольку его токсическое действие при передозировке преимущественно связано с поражением печени, а не с первичным повреждением лёгочной ткани. Образующийся при истощении запасов глутатиона реактивный метаболит NAPQI вызывает центролобулярный некроз печени, что проявляется повышением активности АЛТ и АСТ, нарушением синтетической функции и увеличением международного нормализованного отношения. Дыхательные нарушения при отравлении парацетамолом могут возникать вторично — вследствие метаболического ацидоза, полиорганной недостаточности или аспирации, — но это не относится к его типичному пульмонотоксическому эффекту.
Окись азота при высокой концентрации повреждает эпителий дыхательных путей и альвеолярно-капиллярную мембрану; при контакте с кислородом она также окисляется с образованием более реакционноспособных оксидов азота. Возможны раздражение дыхательных путей, гипоксемия, токсический отёк лёгких и отсроченное развитие бронхиолита. Бензин относится к углеводородам, вызывающим преимущественно химический пневмонит при аспирации: растворение компонентов сурфактанта приводит к спадению альвеол, воспалению и нарушению газообмена.
Паракват обладает выраженной селективной пульмонотоксичностью: он активно накапливается в альвеолярных клетках, участвует в реакциях одноэлектронного восстановления и образовании активных форм кислорода. Это вызывает повреждение пневмоцитов I и II типа, интерстициальный пневмонит, а позднее — прогрессирующий фиброз лёгких с рестриктивной дыхательной недостаточностью. Таким образом, окись азота, бензин и паракват имеют установленный механизм прямого токсического поражения органов дыхания, тогда как парацетамол к этой группе не относится.
| Вещество или состояние | Основной механизм | Типичные проявления | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Окись азота | Окислительное повреждение эпителия и альвеолярно-капиллярной мембраны; образование реакционноспособных оксидов азота | Кашель, жжение в дыхательных путях, одышка, гипоксемия, токсический отёк лёгких | Связь с ингаляционным воздействием, диффузные инфильтраты на рентгенограмме или КТ, снижение сатурации |
| Бензин | Аспирационное повреждение сурфактанта и альвеолярного эпителия углеводородами | Химический пневмонит, кашель, тахипноэ, боли в груди, локальные или двусторонние инфильтраты | Эпизод аспирации, появление симптомов вскоре после контакта, очаги преимущественно в зависимых отделах лёгких |
| Паракват | Накопление в лёгких и генерация активных форм кислорода с повреждением пневмоцитов | Отсроченный пневмонит, нарастающая гипоксемия, интерстициальный фиброз и рестриктивная недостаточность | Подтверждённый контакт или обнаружение вещества, динамическая КТ, снижение диффузионной способности лёгких |
| Парацетамол | Образование NAPQI при передозировке и истощение глутатиона; преимущественно гепатоцеллюлярное повреждение | Тошнота, боли в правом подреберье, цитолиз, острая печёночная недостаточность; первичный токсический пневмонит нехарактерен | Концентрация препарата по номограмме Румака—Мэтью, повышение АЛТ/АСТ, МНО, признаки печёночной недостаточности |
| Острый токсический пневмонит | Прямое химическое или окислительное повреждение альвеолярно-интерстициальной ткани | Одышка, гипоксемия, сухой кашель, двусторонние инфильтраты, иногда отёк лёгких | Временная связь с экспозицией, исключение инфекции и сердечной недостаточности, изменения газового состава крови |
| Отсроченное фиброзирующее поражение | Сохраняющееся воспаление с активацией фибробластов и избыточным отложением коллагена | Прогрессирующая одышка, сухие инспираторные хрипы, рестриктивный тип вентиляционных нарушений | КТ-признаки интерстициального фиброза, снижение жизненной ёмкости лёгких и диффузионной способности |
При подозрении на ингаляционное или аспирационное поражение оценивают газовый состав крови, сатурацию, результаты рентгенографии или компьютерной томографии и функциональные показатели дыхания в динамике. Лечение токсического поражения лёгких основывается на немедленном прекращении контакта, кислородной и респираторной поддержке по показаниям; специфическая терапия зависит от токсиканта. При передозировке парацетамола ключевым антидотом является N-ацетилцистеин, который восстанавливает запасы глутатиона и предотвращает прогрессирование поражения печени.