2) кетоацидотическая кома (+)
3) легочное кровотечение
4) отек лёгких
Кетоацидотическая кома — тяжёлое острое осложнение сахарного диабета, возникающее вследствие выраженного дефицита инсулина. Недостаток инсулина усиливает липолиз и образование кетоновых тел, что приводит к метаболическому ацидозу; одновременно гипергликемия вызывает осмотический диурез, обезвоживание и потерю электролитов. Снижение церебральной перфузии и воздействие ацидоза на центральную нервную систему обусловливают нарушение сознания вплоть до комы.
Для диабетического кетоацидоза характерны полиурия, сильная жажда, сухость кожи и слизистых, слабость, тошнота, рвота, боли в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе и глубокое шумное дыхание Куссмауля. Диагностически значимы гипергликемия или наличие сахарного диабета, кетонемия либо выраженная кетонурия, а также метаболический ацидоз: pH крови менее 7,30 и/или концентрация бикарбоната менее 18 ммоль/л. Кома отражает наиболее тяжёлую степень декомпенсации; кетоацидоз не всегда сопровождается потерей сознания.
Провоцирующими факторами могут быть инфекция, пропуск инъекций инсулина, впервые выявленный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, травма или приём некоторых лекарственных средств. Лечение проводится экстренно в стационаре и включает регидратацию изотоническими растворами, внутривенную инфузию инсулина после оценки уровня калия, коррекцию электролитных нарушений и устранение причины декомпенсации. Инсулин продолжают до прекращения кетогенеза и закрытия метаболического ацидоза, даже после снижения концентрации глюкозы.
| Состояние | Глюкоза и кетоновые тела | Кислотно-основное состояние | Ключевые клинические признаки и тактика |
|---|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Обычно глюкоза ≥11,1 ммоль/л; β-гидроксибутират ≥3,0 ммоль/л или кетонурия не менее 2+ | pH <7,30 и/или бикарбонат <18 ммоль/л; при тяжёлом течении возможно угнетение сознания | Обезвоживание, дыхание Куссмауля, запах ацетона, рвота; необходимы инфузии, инсулин и контроль калия |
| Эугликемический кетоацидоз | Глюкоза может быть <11,1 ммоль/л, кетоз выражен | Метаболический ацидоз присутствует | Возможен при терапии ингибиторами SGLT2, беременности или голодании; нормальная гликемия не исключает неотложного состояния |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Обычно глюкоза ≥33,3 ммоль/л, кетоз отсутствует или минимален | pH обычно ≥7,30, бикарбонат ≥18 ммоль/л | Преобладают крайне выраженная дегидратация, гиперосмолярность и неврологические нарушения; основа лечения — жидкости и инсулин |
| Гипогликемическая кома | Глюкоза обычно <3,0 ммоль/л у пациента с симптомами | Кетоацидоз отсутствует | Потливость, тремор, тахикардия, судороги и быстрое нарушение сознания; требуется немедленное введение глюкозы |
| Лактацидоз | Кетоновые тела не являются ведущим маркером | Метаболический ацидоз с повышением лактата, часто ≥5 ммоль/л | Возникает при гипоксии, шоке, сепсисе или тяжёлой органной недостаточности; лечат основное заболевание и восстанавливают перфузию |
| Гипертонический криз | Гликемия и кетоны не определяют диагноз | Ацидоз не является обязательным признаком | Ведущиe признаки — резкое повышение артериального давления и поражение органов-мишеней; требуется контролируемое снижение давления |
| Отёк лёгких | Гликемия может быть любой | Возможна гипоксемия, но специфического кетоацидоза нет | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия; лечение направлено на устранение сердечной или другой причины и коррекцию дыхательной недостаточности |
Кетоацидотическая кома является результатом сочетания кетонемии, метаболического ацидоза, гиповолемии и электролитных нарушений. Наиболее опасным осложнением терапии остаётся быстрое изменение осмолярности, поэтому глюкозу, калий, натрий, pH и кетоны контролируют в динамике. При нарушении сознания у пациента с сахарным диабетом необходимо немедленно определить капиллярную глюкозу, кетоны и показатели кислотно-основного состояния.