2) гепарин
3) цианокобаламин (+)
4) железа сульфат+аскорбиновая кислота
Цианокобаламин является лекарственной формой витамина B12 и устраняет непосредственную причину B12-дефицитной анемии. Кобаламин необходим для синтеза ДНК и нормального созревания клеток костного мозга; при его недостатке нарушается деление эритроидных предшественников, развиваются мегалобластическое кроветворение, неэффективный эритропоэз и макроцитарная анемия. Заместительная терапия восстанавливает уровень витамина, вызывает ретикулоцитарный ответ и последующую нормализацию гемоглобина.
Диагноз подтверждают сниженная концентрация витамина B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов и мегалобластические изменения костного мозга. Неврологические проявления — парестезии, нарушение глубокой чувствительности, атаксия и фуникулярный миелоз — связаны с нарушением обмена миелина и требуют раннего начала терапии, поскольку при длительном течении могут стать необратимыми. При нарушении всасывания, пернициозной анемии или выраженной неврологической симптоматике предпочтительно парентеральное введение кобаламина; в отдельных случаях эффективны высокие пероральные дозы цианокобаламина.
| Признак или подход | B12-дефицитная анемия | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Размер эритроцитов | Макроцитоз, повышение MCV | При железодефицитной анемии обычно выявляется микроцитоз |
| Мазок периферической крови | Макроовалоциты, гиперсегментированные нейтрофилы | Характерные признаки мегалобластического кроветворения |
| Биохимические маркеры | Повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина | При дефиците фолатов метилмалоновая кислота обычно не повышается |
| Неврологические нарушения | Парестезии, атаксия, снижение вибрационной чувствительности | Для изолированного дефицита фолатов нехарактерны |
| Основная терапия | Цианокобаламин или другая лекарственная форма витамина B12 | Восполняет патогенетически значимый дефицит |
| Препараты железа | Не являются базовым лечением изолированного дефицита B12 | Назначаются только при доказанном сопутствующем дефиците железа |
Адреналин и гепарин не воздействуют на дефицит кобаламина и не восстанавливают мегалобластическое кроветворение. Сочетание сульфата железа с аскорбиновой кислотой предназначено преимущественно для коррекции железодефицитных состояний. При подтверждённой пернициозной анемии или необратимом нарушении всасывания заместительная терапия витамином B12 проводится длительно, нередко пожизненно. Эффективность лечения оценивают по ретикулоцитарному ответу, динамике гемоглобина, MCV и неврологических симптомов.