2) повышение агрегации и адгезии тромбоцитов (+)
3) наличие гипокоагуляции
4) наличие гипофибриногенемии
Предтромботическое состояние характеризуется преобладанием прокоагулянтных механизмов и повышенной готовностью системы гемостаза к формированию тромба. Наиболее ранним звеном часто становится активация тромбоцитов: под влиянием повреждения или дисфункции эндотелия они адгезируют к субэндотелиальным структурам с участием фактора Виллебранда, меняют форму и выделяют АДФ, тромбоксан A2 и другие медиаторы. Эти вещества активируют соседние тромбоциты и усиливают их агрегацию, то есть взаимное склеивание с образованием первичной тромбоцитарной пробки.
Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов является функциональным признаком гиперактивности первичного гемостаза и создает основу для последующего образования фибринового тромба. При этом количество тромбоцитов может оставаться нормальным, поскольку изменяются прежде всего их функциональные свойства. Дополнительными лабораторными признаками тромботической готовности могут быть повышение маркеров генерации тромбина и растворимого фибрина, увеличение D-димера, признаки эндотелиальной активации; результаты стандартных коагулологических тестов иногда еще не выходят за пределы референсных значений.
Усиление фибринолиза, гипокоагуляция и снижение концентрации фибриногена, напротив, отражают преимущественно антитромботическую или геморрагическую направленность гемостаза. Гипофибриногенемия уменьшает способность формировать фибриновый каркас, а гипокоагуляция повышает риск кровотечения. Поэтому именно усиленная адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов наиболее точно соответствует предтромботическому состоянию.
| Состояние | Тромбоцитарное звено | Коагуляционное звено | Фибринолиз | Преимущественный риск |
|---|---|---|---|---|
| Физиологический гемостаз | Активация и агрегация ограничены зоной повреждения | Образование тромбина и фибрина локальное и контролируемое | Соответствует объёму сформированного фибрина | Сохранение жидкого состояния крови и остановка кровотечения |
| Предтромботическое состояние | Повышены адгезия, агрегация и реактивность тромбоцитов; число тромбоцитов часто сохранено | Усилена генерация тромбина, возможны признаки активации коагуляции | Недостаточен относительно интенсивности коагуляции или подавлен | Формирование артериального или венозного тромба |
| Сформированный тромбоз | Стабилизированная тромбоцитарная пробка, особенно значимая при артериальном тромбозе | Образован плотный фибриновый каркас | Не обеспечивает своевременное растворение тромба | Ишемия, инфаркт, тромбоэмболические осложнения |
| Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома | Активация и потребление тромбоцитов; количество может снижаться позднее | Массивная генерация тромбина и внутрисосудистое отложение фибрина | Вторично активируется, но может быть недостаточным | Множественные микротромбозы и органная дисфункция |
| Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома | Тромбоцитопения вследствие потребления | Истощение факторов свертывания, удлинение ПВ и АЧТВ | Нарушен баланс; возможна вторичная активация | Кровотечение на фоне потребления факторов |
| Первичный гиперфибринолиз | Не является ведущим механизмом | Фибриноген и фибрин разрушаются преимущественно под действием плазмина | Резко усилен | Геморрагический синдром и гипофибриногенемия |
Оценка предтромботической готовности требует сопоставления клинических факторов риска с исследованием функции тромбоцитов и маркеров активации коагуляции. Изолированное повышение одного показателя не заменяет клиническую диагностику тромбоза. Особое значение имеют эндотелиальная дисфункция, воспаление, застой крови, опухолевые заболевания, хирургические вмешательства и наследственные тромбофилии. Профилактическая тактика определяется суммарным риском тромбоза и кровотечения, а не только результатом теста на агрегацию.