2) повышением уровня непрямого билирубина вследствие низкой активности глюкуронилтрансферазы (+)
3) наличием врожденного метаболического заболевания
4) повышением уровня прямого билирубина вследствие поражения паренхимы печени
Физиологическая транзиторная гипербилирубинемия обусловлена преимущественно накоплением неконъюгированного (непрямого) билирубина. У новорождённых повышена его продукция из-за большей массы эритроцитов и более короткой продолжительности их жизни, а ферментативная система печени ещё функционально незрелая. Активность уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы 1A1 (UGT1A1), которая обеспечивает конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой, снижена, поэтому водонерастворимый непрямой билирубин медленнее выводится с желчью.
Дополнительное значение имеют незрелость печёночного захвата билирубина и усиленная энтерогепатическая циркуляция, особенно при недостаточном поступлении молока в первые дни жизни. В норме желтуха появляется после первых 24 часов, при этом ребёнок клинически стабилен, а в сыворотке преобладает непрямая фракция билирубина. Состояние является диагнозом исключения: раннее появление желтухи, быстрое нарастание билирубина, выраженная вялость, анемия, увеличение печени или повышение прямого билирубина требуют поиска патологической причины.
Максимальная выраженность физиологической желтухи обычно отмечается на 3–5-е сутки у доношенных и на 5–7-е сутки у недоношенных детей, после чего концентрация билирубина постепенно снижается. Основой ведения служат обеспечение достаточного питания и контроль билирубина; фототерапия проводится только при достижении возрастных и гестационно-зависимых порогов, определяемых по номограммам с учётом факторов риска.
| Критерий | Физиологическая гипербилирубинемия | Признаки, требующие исключения патологии |
|---|---|---|
| Время появления желтухи | После 24 часов жизни | В первые 24 часа жизни |
| Преобладающая фракция | Непрямой билирубин; прямая фракция не преобладает | Преобладание прямого билирубина или его значимое повышение, ориентировочно более 20% общего уровня |
| Темп нарастания общего билирубина | Обычно менее 3,4 мкмоль/л в час (0,2 мг/дл в час) | Более 3,4 мкмоль/л в час; особенно характерно для гемолиза |
| Максимум концентрации | 3–5-е сутки у доношенных, 5–7-е сутки у недоношенных | Ранний пик, очень высокие значения или дальнейшее быстрое повышение после ожидаемого периода |
| Продолжительность | Обычно исчезает к концу 1–2-й недели у доношенных; у недоношенных может сохраняться дольше | Сохранение выраженной желтухи более 2 недель у доношенного ребёнка или её усиление |
| Общее состояние ребёнка | Удовлетворительное, без анемии, лихорадки, гепатоспленомегалии и неврологических нарушений | Вялость, нарушение сосания, гипотония, судороги, анемия, лихорадка, увеличение печени или селезёнки |
| Тактика | Наблюдение, полноценное кормление, контроль билирубина; фототерапия при достижении порога | Определение группы крови и резус-фактора, прямой антиглобулиновый тест, оценка гемолиза, инфекции, холестаза и заболеваний печени |
Таким образом, ключевым механизмом является временная незрелость конъюгации билирубина при сохранённой способности печени к его последующему выведению. Непрямой билирубин необходимо оценивать количественно, поскольку при высоких концентрациях он способен проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать билирубиновую энцефалопатию. Выраженность гипербилирубинемии интерпретируют с учётом возраста ребёнка в часах, гестационного возраста и факторов нейротоксичности. Значимое повышение прямой фракции не относится к физиологической желтухе и указывает на необходимость обследования на холестаз или поражение печени.