2) повреждении грудного лимфатического протока
3) абдоминальной травме с разрывом внутренних органов
4) кишечной непроходимости
Превышение концентрации билирубина в асцитической жидкости над его уровнем в сыворотке является характерным признаком билиарного асцита (желчного перитонита). В норме асцитическая жидкость содержит лишь небольшое количество билирубина, тогда как при нарушении целостности желчного пузыря или желчных протоков желчь непосредственно поступает в брюшную полость. Поскольку желчь богата преимущественно конъюгированным билирубином, его концентрация в пунктате становится выше сывороточной.
Диагностически значимым считается соотношение билирубина в асцитической жидкости к билирубину сыворотки более 1, особенно при наличии зеленовато-жёлтой или бурой окраски пунктата. Такое состояние может возникать при спонтанной или воспалительной перфорации желчного пузыря, повреждении общего желчного протока, несостоятельности билиарных анастомозов либо после инструментальных вмешательств. Клинически возможны интенсивная боль в правом подреберье или по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, лихорадка и признаки химического, а затем бактериального перитонита.
Для подтверждения источника утечки используют ультразвуковое исследование и компьютерную томографию, холесцинтиграфию с определением выхода желчи, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет одновременно локализовать дефект и выполнить декомпрессию желчных путей. Изолированное повреждение грудного лимфатического протока вызывает хилёзный асцит, кишечная непроходимость — неспецифический экссудат, а травматический разрыв внутренних органов чаще приводит к гемоперитонеуму, если не повреждены желчные пути.
| Состояние | Внешний вид жидкости | Ключевой лабораторный признак | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Билиарный асцит | Жёлто-зелёная, иногда тёмно-бурая | Билирубин в жидкости выше сывороточного; соотношение >1 | Утечка желчи при перфорации желчного пузыря или повреждении желчных протоков |
| Хилёзный асцит | Молочно-белая, мутная | Триглицериды обычно >110 мг/дл; наличие хиломикронов | Повреждение или обструкция лимфатических сосудов, включая грудной проток |
| Геморрагический асцит | Красная или буро-красная | Высокое число эритроцитов; гематокрит жидкости может приближаться к периферической крови | Кровотечение, травматический разрыв органа, опухолевое поражение или осложнение пункции |
| Панкреатический асцит | Серозная или мутная | Значительное повышение амилазы, часто увеличение липазы | Разрыв протока поджелудочной железы или подтекание из псевдокисты |
| Асцит при портальной гипертензии | Прозрачная соломенно-жёлтая | Низкое содержание белка, высокий градиент альбумин сыворотка–асцит | Транссудация при циррозе печени или застойной сердечной недостаточности |
| Перитонеальный экссудат при воспалении | Мутная, иногда гнойная | Нейтрофильный цитоз, повышение белка и лактатдегидрогеназы | Перитонит; билирубин обычно не превышает сывороточный без билиарной утечки |
Таким образом, превышение сывороточного уровня билирубина в асцитической жидкости отражает прямое поступление желчи в брюшную полость. Наиболее вероятным источником является дефект стенки желчного пузыря или внепечёночного желчного протока. Состояние требует срочной оценки тяжести желчного перитонита и поиска места утечки. Лечение может включать эндоскопическое стентирование или сфинктеротомию, дренирование скопления желчи и хирургическое устранение повреждения по показаниям.