2) флегмоной височной области
3) флегмоной щёчной области
4) паратонзиллярным абсцессом (+)
Флегмона крыловидно-челюстного пространства — глубокая одонтогенная инфекция, чаще связанная с воспалением в области нижнего третьего моляра. Пространство расположено между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей; распространение экссудата вызывает выраженный воспалительный тризм за счёт вовлечения жевательной мускулатуры, а также боль при глотании и жевании. При осмотре характерны болезненность в области угла и ветви нижней челюсти, инфильтрация крыловидно-нижнечелюстной складки и ограниченное открывание рта, тогда как наружный отёк может быть минимальным.
Наиболее значимым состоянием для дифференциальной диагностики является паратонзиллярный абсцесс, поскольку он также сопровождается односторонней болью в горле, дисфагией, тризмом и лихорадкой. При паратонзиллярном абсцессе гной локализуется между капсулой нёбной миндалины и верхним констриктором глотки, поэтому выявляются выбухание мягкого нёба и передней нёбной дужки, смещение язычка в противоположную сторону, гнусаво-глухой голос (гнусавый , или картофельный , голос). Для флегмоны крыловидно-челюстного пространства более типичны одонтогенный анамнез, выраженный тризм и болезненность в ретромолярной области без значимого смещения язычка.
При сомнительной клинической картине используют диагностическую пункцию подозрительной зоны и компьютерную томографию лица и шеи с контрастированием, позволяющую определить распространённость воспаления и наличие сформированной полости. Принципиально важно отличить паратонзиллярный абсцесс, который обычно дренируют через слизистую в области передней нёбной дужки, от инфекции глубокого околочелюстного пространства, требующей доступа к поражённому клетчаточному пространству и устранения одонтогенного источника.
| Критерий | Флегмона крыловидно-челюстного пространства | Паратонзиллярный абсцесс |
|---|---|---|
| Типичный источник | Одонтогенный очаг, чаще воспаление нижнего третьего моляра или осложнение после его удаления | Осложнение острого тонзиллита; инфекция распространяется из области нёбной миндалины |
| Локализация | Глубокое пространство между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей | Пространство между капсулой нёбной миндалины и верхним констриктором глотки |
| Ведущий местный симптом | Резкое ограничение открывания рта, болезненность в ретромолярной зоне и у угла нижней челюсти | Одностороннее выбухание мягкого нёба и передней нёбной дужки |
| Изменения язычка | Обычно отсутствуют либо выражены незначительно | Язычок смещён в здоровую сторону вследствие асимметричного отёка мягкого нёба |
| Нарушение глотания и речи | Боль при глотании возможна, но преобладают тризм и боль в области нижней челюсти | Резкая односторонняя боль при глотании, слюнотечение, гнусаво-глухой картофельный голос |
| Инструментальная диагностика | КТ с контрастированием уточняет вовлечение глубоких околочелюстных пространств и распространение флегмоны | Диагноз часто устанавливается при фарингоскопии; при глубокой или атипичной локализации показана КТ |
| Основной принцип лечения | Системная антибактериальная терапия, хирургическое вскрытие и дренирование по показаниям, санация одонтогенного очага и контроль дыхательных путей | Антибактериальная терапия и пункция либо вскрытие с дренированием паратонзиллярной полости; дальнейшая санация очага инфекции |
Сходство симптомов обусловлено близостью глубоких клетчаточных пространств и вовлечением мышц, участвующих в открывании рта и глотании. Паратонзиллярный абсцесс следует заподозрить при сочетании одностороннего выпячивания мягкого нёба, отклонения язычка и изменений голоса. При флегмоне крыловидно-челюстного пространства отсутствие выраженных изменений в ротоглотке не исключает тяжёлой глубокой инфекции. Несвоевременная диагностика опасна распространением воспаления в парафарингеальное и заглоточное пространства, развитием медиастинита и нарушением проходимости дыхательных путей.