2) невралгию тройничного нерва
3) бруксизм, гиперфункция жевательных мышц (+)
4) воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Бруксизм и гиперфункция жевательных мышц относятся к значимым функциональным факторам болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Повторяющееся сжатие или скрежетание зубами, особенно во время сна, а также длительное статическое напряжение мышц увеличивают нагрузку на суставные структуры и жевательный аппарат. В результате возникают мышечная усталость, локальная ишемия, высвобождение медиаторов воспаления и сенситизация периферических ноцицепторов.
Клинически это проявляется миофасциальной болью в области жевательных и височных мышц, болезненностью при их пальпации, усилением симптомов при жевании или широком открывании рта, иногда — ограничением и нарушением траектории движений нижней челюсти. В соответствии с диагностическими подходами DC/TMD важна воспроизводимость привычной боли при функциональной нагрузке или пальпации мышц, а также её связь с движением, жеванием либо парафункцией. Наличие фасеток стирания или гипертрофии мышц может поддерживать диагноз бруксизма, но само по себе не является достаточным критерием причинной связи.
Невралгия тройничного нерва и неврит лицевого нерва являются преимущественно неврологическими заболеваниями и рассматриваются главным образом при дифференциальной диагностике лицевой боли. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области могут вызывать вторичную боль, а при непосредственном поражении ВНЧС — артрит, однако без признаков воспаления сустава они не объясняют типичную функционально обусловленную миофасциальную боль. Поэтому в представленном случае этиологически наиболее обоснованным является хроническая перегрузка жевательных мышц и ВНЧС.
| Состояние или фактор | Основной механизм | Характерные клинические признаки | Роль в диагностике |
|---|---|---|---|
| Бруксизм сна или бодрствования | Повторяющееся сжатие и скрежетание зубами, избыточная нагрузка на мышцы и сустав | Утренняя болезненность, усталость мышц, стирание зубов, гипертрофия жевательных мышц | Фактор риска и поддержания болевой дисфункции; подтверждается анамнезом и клиническими признаками |
| Гиперфункция и гипертонус жевательных мышц | Длительное или чрезмерное сокращение, локальная ишемия, формирование миофасциальных триггерных зон | Боль при пальпации височной и жевательной мышц, иррадиация боли, усиление при жевании | Характерна для миофасциального фенотипа болевой дисфункции ВНЧС |
| Миофасциальная боль при дисфункции ВНЧС | Периферическая и центральная сенситизация ноцицептивной системы на фоне перегрузки | Воспроизводимая привычная боль при пальпации или движениях нижней челюсти | Поддерживает диагноз по критериям DC/TMD при исключении других источников боли |
| Невралгия тройничного нерва | Патологическая эктопическая активность чувствительных волокон тройничного нерва | Кратковременные интенсивные электрические или стреляющие приступы в зоне одной или нескольких ветвей нерва | Неврологический дифференциальный диагноз, а не типичный механизм мышечно-суставной дисфункции |
| Неврит лицевого нерва | Поражение двигательных волокон лицевого нерва | Парез мимической мускулатуры, асимметрия лица, нарушение смыкания век; боль не является ведущим признаком | Не объясняет изолированную боль при нагрузке на жевательные мышцы и ВНЧС |
| Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области | Активация воспалительных медиаторов и раздражение периферических ноцицепторов | Отёк, гиперемия, локальная болезненность, лихорадка или признаки одонтогенного очага | Могут вызывать вторичную боль; при вовлечении самого сустава требуют диагностики артрита |
Лечение обычно начинают с устранения перегрузки: обучения покою нижней челюсти, коррекции парафункций, нормализации сна и снижения стрессовых факторов. По показаниям применяют физиотерапевтические методы, лечебные упражнения и кратковременную симптоматическую фармакотерапию. Окклюзионные вмешательства не должны назначаться как единственный метод без подтверждённой патологии, поскольку болевая дисфункция имеет многофакторную природу. При атипичных, приступообразных или сопровождающихся неврологическим дефицитом болях необходима консультация невролога.