2) зубов верхней челюсти
3) моляров нижней челюсти (+)
4) верхней губы
Ангина Людвига представляет собой быстро прогрессирующий разлитой целлюлит дна полости рта с вовлечением поднижнечелюстного, подъязычного и подбородочного клетчаточных пространств, обычно с обеих сторон. Наиболее частым одонтогенным источником являются вторые и третьи моляры нижней челюсти: их корни нередко расположены ниже линии прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, поэтому инфекция из периапикальных тканей распространяется непосредственно в поднижнечелюстное пространство.
Дополнительное значение имеет тонкая язычная кортикальная пластинка нижней челюсти в области моляров, через которую воспаление легко прорывается в мягкие ткани дна полости рта. Развивается плотный, болезненный, быстро нарастающий отёк без чёткой флюктуации на ранних этапах, язык приподнимается и смещается кзади, появляются дисфагия, слюнотечение, ограничение открывания рта и нарушение речи. Именно отёк тканей дна полости рта и угроза обструкции верхних дыхательных путей определяют неотложный характер заболевания.
| Критерий | Диагностическое значение |
|---|---|
| Тип воспаления | Разлитой флегмонозный целлюлит, первоначально чаще без сформированной полости абсцесса; инфильтрация быстро распространяется по фасциальным пространствам. |
| Наиболее типичный одонтогенный источник | Вторые и третьи моляры нижней челюсти, реже первый моляр; локализация связана с анатомическим положением их корней относительно челюстно-подъязычной мышцы. |
| Основной путь распространения | Через язычную кортикальную пластинку нижней челюсти в поднижнечелюстное пространство с последующим вовлечением подъязычного и подбородочного пространств. |
| Характер местного отёка | Двустороннее плотное, болезненное уплотнение дна полости рта и подчелюстной области; кожа может быть напряжённой, а флюктуация в начале заболевания обычно отсутствует. |
| Изменения в полости рта | Подъём и отклонение языка кзади, отёк слизистой дна полости рта, дисфагия, дисфония, слюнотечение и тризм различной степени выраженности. |
| Отличие от периамигдалярного абсцесса | При ангине Людвига преобладает двустороннее поражение дна полости рта и подчелюстных пространств; для периамигдалярного абсцесса характерны односторонняя боль в зеве, асимметрия мягкого нёба и смещение язычка. |
| Инструментальная оценка | КТ шеи с контрастированием помогает определить распространённость воспаления и наличие абсцедирования, но исследование не должно задерживать обеспечение проходимости дыхательных путей. |
Лечение требует одновременной оценки дыхательных путей, внутривенной антибактериальной терапии с покрытием аэробной и анаэробной флоры полости рта и устранения одонтогенного очага. При прогрессировании отёка, дыхательной недостаточности или формировании гнойных полостей показаны раннее хирургическое дренирование и санация причинного зуба. Отсутствие выраженной флюктуации не исключает тяжёлую инфекцию, поскольку ведущим процессом является распространённая инфильтрация клетчаточных пространств.