2) папулезную, розеолезную и смешанную
3) пустулезную, бугорковую и смешанную
4) абсцедирующую, гуммозную и смешанную (+)
Подкожная форма актиномикоза классифицируется по преобладающему морфологическому типу воспалительного инфильтрата и характеру его распада на абсцедирующую, гуммозную и смешанную. Заболевание обычно развивается при внедрении Actinomyces из очага хронической одонтогенной инфекции или через повреждённую слизистую оболочку. Для него характерны медленное прогрессирование, плотный деревянистый инфильтрат, склонность к распространению в соседние ткани и формированию свищевых ходов.
При абсцедирующем варианте ведущим процессом является нагноение с образованием полостей распада и свищей. Гуммозная форма проявляется преимущественно плотными узловатыми инфильтратами, напоминающими гумму, с последующим размягчением, некрозом и возможным изъязвлением. Смешанный вариант сочетает выраженное уплотнение тканей с участками абсцедирования и свищевым отделяемым, поэтому именно эти три типа составляют принятую клинико-морфологическую классификацию подкожного актиномикоза.
Диагноз подтверждают обнаружением друз актиномицетов в гнойном или тканевом материале, а также гистологическими признаками хронического гранулематозного воспаления. Друзы представляют собой скопления ветвящихся грамположительных нитевидных бактерий, иногда окружённые эозинофильным венчиком. Поверхностный мазок может быть малоинформативен из-за обычного носительства Actinomyces в полости рта, поэтому предпочтительны глубокий материал, биопсия и исследование содержимого свищевого хода.
| Вариант подкожного актиномикоза | Преобладающий морфологический признак | Типичные клинические проявления | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Абсцедирующий | Гнойное расплавление инфильтрата с формированием абсцессов | Болезненное или умеренно болезненное размягчение, самопроизвольное вскрытие, множественные свищи | Гной с возможными желтоватыми друзы; при исследовании выявляется хроническое гранулематозное воспаление |
| Гуммозный | Плотный узловатый инфильтрат с участками некроза и последующим размягчением | Медленно растущий деревянистый узел, позднее — изъязвление или формирование свища | Плотная ткань, слабая выраженность острого воспаления; важны биопсия и поиск друз |
| Смешанный | Одновременное наличие плотного инфильтрата и абсцедирования | Чередование участков уплотнения, размягчения, некроза и свищевания | Сочетание клинических и морфологических признаков двух основных вариантов |
| Общий признак | Инфильтративно-гранулематозное воспаление с тенденцией к распространению по тканевым пространствам | Длительное течение, отсутствие чёткой капсулы, возможное вовлечение кожи и подлежащих тканей | Наличие хронического очага инфекции, особенно одонтогенного, повышает диагностическую вероятность |
| Дифференциация с обычным одонтогенным абсцессом | При актиномикозе преобладает плотный инфильтрат, а не изолированная полость гноя | Более длительное течение, множественные свищи, слабый эффект от кратковременного дренирования | Решающими являются гистология и выявление друз; одной клинической картины недостаточно |
| Принцип лечения | Воздействие на возбудителя и устранение источника инфекции | При необходимости — вскрытие и дренирование абсцессов, санация зубочелюстного очага | Основу составляет длительная терапия препаратами пенициллинового ряда с учётом клинического ответа |
Отсутствие выраженной регионарной лимфаденопатии при значительном местном распространении также поддерживает диагноз актиномикоза, поскольку инфекция распространяется преимущественно контактно, по фасциальным пространствам. В челюстно-лицевой области необходимо одновременно искать причинный зуб, периодонтальный или иной одонтогенный очаг. Хирургическое лечение ограничивается дренированием сформировавшихся гнойных полостей и удалением нежизнеспособных тканей, а не заменяет антибактериальную терапию. Указанные особенности объясняют, почему правильной классификацией являются абсцедирующая, гуммозная и смешанная формы.