2) нижней челюсти в области угла (+)
3) венечного отростка
4) мыщелкового отростка нижней челюсти
Нижний третий ретинированный моляр располагается в зоне перехода тела нижней челюсти в ветвь, то есть непосредственно в области её угла. Коронка и корни зуба замещают часть костной ткани, уменьшая площадь поперечного сечения и механическую прочность этого участка. Во время операции дополнительное ослабление возникает вследствие остеотомии, фрагментации зуба и удаления наружной или дистальной кортикальной пластинки. Поэтому чрезмерное приложение силы элеватором может привести к ятрогенному перелому именно угла нижней челюсти.
Вероятность осложнения повышают глубокая костная ретенция, горизонтальное или дистоангулярное положение моляра, значительный объём удаляемой кости, наличие фолликулярной кисты или другого очага остеолиза, а также возрастное снижение эластичности костной ткани. Перелом может возникнуть интраоперационно либо отсроченно, когда ослабленная зона подвергается жевательной нагрузке. Характерными признаками являются ощущение или звук треска, резкая боль, патологическая подвижность фрагментов, нарушение прикуса, отёк, гематома и иногда гипестезия нижней губы вследствие повреждения нижнего альвеолярного нерва. Диагноз подтверждают ортопантомографией, а для уточнения смещения и пространственной конфигурации линии перелома применяют конусно-лучевую или мультиспиральную компьютерную томографию.
| Состояние | Механизм или локализация | Основные диагностические признаки | Лучевая диагностика |
|---|---|---|---|
| Перелом угла нижней челюсти | Ослабление кости ретинированным моляром и остеотомией; чрезмерная сила элеватора | Треск, боль, нарушение окклюзии, подвижность дистального фрагмента, отёк в области угла | Линия перелома проходит через лунку третьего моляра или прилежащую область угла |
| Перелом альвеолярного отростка | Отлом ограниченного участка кости вместе с зубом или соседними зубами | Подвижность небольшого зубоальвеолярного фрагмента при сохранении непрерывности основания челюсти | Локальная линия перелома не распространяется на нижний край челюсти |
| Перелом мыщелкового отростка | Обычно связан с непрямой травмой подбородка, а не с удалением третьего моляра | Боль перед козелком уха, ограничение открывания рта, девиация челюсти, нарушение прикуса | Деформация или смещение головки и шейки мыщелкового отростка |
| Перелом венечного отростка | Редкое повреждение при прямой травме или выраженной тяге височной мышцы | Резкий тризм и боль в переднем отделе ветви без типичной подвижности угла | Линия перелома определяется в области венечного отростка |
| Вывих нижней челюсти | Чрезмерное открывание рта во время длительной операции | Невозможность закрыть рот, выступание подбородка, отсутствие патологической подвижности костных фрагментов | Головка нижней челюсти располагается кпереди от суставного бугорка |
| Послеоперационный тризм без перелома | Травма жевательных мышц, отёк, воспалительная реакция или длительное удержание рта открытым | Ограничение открывания рта без крепитации, патологической подвижности и стойкого нарушения окклюзии | Непрерывность кортикальных контуров нижней челюсти сохранена |
Профилактика перелома основана на тщательном предоперационном анализе положения зуба и объёма остаточной кости, рациональной остеотомии и контролируемой секционизации моляра. Применение элеватора не должно сопровождаться неконтролируемым рычажным давлением на ослабленный участок угла. После сложного удаления пациенту рекомендуют временно исключить твёрдую пищу и значительную жевательную нагрузку, поскольку отсроченный перелом может возникнуть даже после первоначально благополучной операции. При подтверждённом повреждении лечебная тактика зависит от смещения и стабильности отломков и включает межчелюстную фиксацию либо открытую репозицию с остеосинтезом.