2) холецистэктомия
3) лапаротомия
4) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (+)
Ущемление конкремента в области большого дуоденального сосочка вызывает механическую обструкцию терминального отдела общего желчного протока и нарушает отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Это объясняет сочетание боли в правом подреберье, тошноты, рвоты и обтурационной желтухи. При экстренной дуоденоскопии диагноз подтверждается непосредственной визуализацией камня, блокирующего устье большого дуоденального сосочка.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора, поскольку позволяет рассечь сфинктер Одди, устранить ущемление и восстановить билиарный отток; при необходимости после рассечения выполняют извлечение конкремента баллоном или корзинчатым экстрактором. Процедура одновременно является лечебной декомпрессией желчных путей и в большинстве случаев позволяет избежать неотложной операции. Холецистэктомия устраняет источник образования камней, но не обеспечивает немедленного освобождения сосочка, а холецистостомия дренирует желчный пузырь и не устраняет обструкцию общего желчного протока.
| Метод | Основная цель | Влияние на обструкцию в области сосочка | Место в тактике лечения |
|---|---|---|---|
| Эндоскопическая папиллосфинктеротомия | Рассечение сфинктера Одди и обеспечение доступа к желчным путям | Непосредственно устраняет ущемление; позволяет извлечь камень и восстановить отток желчи | Метод первой линии при доступном эндоскопическом лечении |
| Эндоскопическое удаление конкремента без рассечения сфинктера | Извлечение небольшого и подвижного камня | Ограничено при фиксированном или крупном конкременте, застрявшем в сосочке | Возможно в отдельных случаях, но обычно требуется предварительная папиллосфинктеротомия |
| Холецистэктомия | Удаление желчного пузыря как источника последующего камнеобразования | Не устраняет уже возникшую обструкцию дистального отдела холедоха | Чаще выполняется после разрешения острого состояния, нередко в ранние сроки |
| Хирургическая холецистостомия | Дренирование желчного пузыря | Не обеспечивает полноценной декомпрессии холедоха при блоке большого дуоденального сосочка | Резервная мера при тяжелом состоянии и невозможности радикального вмешательства |
| Лапаротомия и открытая ревизия желчных путей | Хирургическое удаление камня и восстановление оттока | Может устранить обструкцию, но сопровождается большей операционной травмой | Резерв при неэффективности или невозможности эндоскопического и чрескожного лечения |
| Эндоскопическое или наружное билиарное дренирование без удаления камня | Временная декомпрессия желчных путей | Снижает гипертензию и холестаз, но не устраняет причину блока | Применяется при невозможности немедленной экстракции конкремента или тяжелом холангите |
После восстановления проходимости желчных путей необходимо оценить состояние желчного пузыря и риск рецидива холедохолитиаза. При сочетании обструкции с лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом и признаками системной воспалительной реакции следует подозревать острый холангит и проводить срочную декомпрессию на фоне антибактериальной терапии. Если эндоскопическое вмешательство невозможно или неэффективно, рассматривают чрескожное дренирование либо хирургическое лечение. Таким образом, при визуально подтвержденном ущемленном камне большого дуоденального сосочка оптимальным первичным вмешательством является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.