2) артерии голени и стопы (+)
3) аорта
4) подвздошная артерия
При диабетической ангиопатии преимущественно и на ранних этапах поражаются дистальные артерии нижних конечностей — артерии голени и стопы. Для сахарного диабета характерно диффузное, двустороннее и многоуровневое поражение периферического артериального русла с выраженным вовлечением тибиальных и педальных сосудов. Атеросклеротические изменения аорты, подвздошных и подколенных артерий также возможны, однако обычно не являются первичной и наиболее характерной локализацией.
Хроническая гипергликемия вызывает эндотелиальную дисфункцию, накопление конечных продуктов гликирования, окислительный стресс, воспаление и утолщение сосудистой стенки. Развиваются стенозирующий атеросклероз артерий среднего и крупного калибра, а также медиакальциноз Менкеберга, особенно выраженный в дистальных сосудах. Одновременное поражение микроциркуляторного русла ухудшает тканевую перфузию, поэтому даже умеренное снижение магистрального кровотока может приводить к ишемии, трофическим язвам и некрозу стопы.
Клинически диабетическая периферическая ангиопатия проявляется перемежающейся хромотой, снижением температуры кожи, ослаблением или отсутствием пульса на артериях стопы, замедлением заживления ран и критической ишемией. Диагноз подтверждают лодыжечно-плечевым индексом, ультразвуковым дуплексным сканированием и, при необходимости, КТ- или МР-ангиографией. У пациентов с диабетом лодыжечно-плечевой индекс может быть ложно нормальным или повышенным из-за медиакальциноза, поэтому важны пальце-плечевой индекс, давление на пальце и транскутанное напряжение кислорода.
| Параметр | Характеристика при диабетическом поражении артерий нижних конечностей |
|---|---|
| Преимущественная локализация | Артерии голени и стопы: передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая, тыльная артерия стопы; нередко поражение двустороннее и многоуровневое. |
| Макроангиопатия | Стенозы и окклюзии магистральных артерий вследствие ускоренного атеросклероза; дистальные поражения часто сочетаются с поражением бедренно-подколенного сегмента. |
| Микроангиопатия | Утолщение базальных мембран капилляров, нарушение ауторегуляции микроциркуляции и тканевой гипоксии; усиливает ишемию, но не заменяет макроангиопатию как причину окклюзии артерий. |
| Лодыжечно-плечевой индекс | Значение <0,90 поддерживает диагноз периферической артериальной болезни; показатель >1,40 указывает на несжимаемые артерии при медиакальцинозе и требует альтернативных методов оценки. |
| Пальце-плечевой индекс | Значение ≤0,70 является признаком гемодинамически значимой артериальной недостаточности; сосуды пальцев обычно меньше подвержены выраженному медиакальцинозу. |
| Клинические признаки | Перемежающаяся хромота, покойная боль, холодная бледная или цианотичная стопа, отсутствие пульса, язвы и некрозы; диабетическая нейропатия может маскировать болевой синдром. |
| Инструментальная верификация | Дуплексное сканирование оценивает кровоток и локализацию стенозов; КТ- или МР-ангиография необходима для планирования реваскуляризации, особенно при хронической угрожающей ишемии конечности. |
Дистальная локализация объясняет высокую частоту диабетической стопы и трудности заживления ран даже при сохранённом проксимальном пульсе. Оценка сосудистого статуса должна проводиться у каждого пациента с язвой стопы, гангреной или необъяснимой задержкой репарации тканей. Лечение включает коррекцию гипергликемии и факторов риска, антиагрегантную и гиполипидемическую терапию, уход за стопами и своевременную реваскуляризацию при хронической угрожающей ишемии. При инфицированной язве или некрозе тактика определяется совместно сосудистым хирургом, хирургом гнойной хирургии и специалистом по лечению диабетической стопы.