2) извлечение троакара с открытым клапаном
3) полное удаление воздуха до извлечения троакара, удаление троакара с вновь введённым стилетом
4) потряхивание троакара на приподнятой брюшной стенке перед его удалением (+)
При извлечении троакара большой сальник может прилежать к его дистальному концу или частично входить в канал доступа. При вытягивании канюли это создаёт риск захвата и выведения сальниковой ткани в рану, её травмирования, кровотечения и последующего формирования сальникового пролапса или грыжи в области порта.
Подъём брюшной стенки увеличивает расстояние между париетальной брюшиной и внутренними органами, а лёгкое потряхивание троакара механически освобождает его конец от сальника. После такого освобождения сальник смещается обратно в брюшную полость, и канюлю можно удалить без захвата тканей. Важна именно осторожная мобилизация троакара; грубые движения, чрезмерное вращение или слепое продвижение стилета могут повредить брюшину, сальник или кишечник.
| Приём или условие | Влияние на риск захвата сальника | Практическое значение |
|---|---|---|
| Подъём передней брюшной стенки | Увеличивает просвет между стенкой и органами брюшной полости | Создаёт условия для безопасного освобождения дистального конца троакара |
| Осторожное потряхивание троакара перед удалением | Разрывает контакт канюли с прилежащим сальником и способствует его обратному смещению | Является основным профилактическим манёвром при удалении троакара |
| Извлечение без предварительного освобождения канюли | Сохраняет вероятность механического захвата сальника стенкой или концом троакара | Может привести к вытягиванию сальника в пункционный канал |
| Удаление с открытым клапаном | Обеспечивает выход газа, но не устраняет контакт тканей с канюлей | Не заменяет механическое освобождение троакара и контроль тканей |
| Полная десуффляция до удаления | Уменьшает объём брюшной полости, но не гарантирует отделения сальника от канюли | Самостоятельно не является достаточной профилактикой пролапса сальника |
| Повторное введение стилета | Может закрыть просвет канюли, но при слепом введении создаёт риск повреждения органов | Не должно рассматриваться как универсальный способ защиты от захвата сальника |
| Осмотр области порта после удаления | Позволяет выявить кровотечение, повреждение сальника или кишечника | Особенно важен при использовании троакара большого диаметра и наличии спаек |
При удалении троакара необходимо учитывать наличие спаечного процесса, выраженность жировой клетчатки и размер порта. При появлении сальниковой ткани в ране её не следует грубо вытягивать или вправлять вслепую: требуется оценить жизнеспособность ткани и отсутствие повреждения органов. После широких доступов, обычно от 10 мм и более, показано закрытие фасциального дефекта для профилактики послеоперационной грыжи.