2) экскреторной урографии
3) цистоскопии (+)
4) ультразвукового исследования
Цистоскопия является наиболее прямым методом уточнения анатомического источника гематурии: при осмотре оценивают уретру, шейку мочевого пузыря, слизистую и оба мочеточниковых устья. Исследование позволяет обнаружить опухоль, конкремент, воспалительные изменения, травматическое повреждение и определить, поступает ли кровь из мочевого пузыря либо выделяется из одного из мочеточников. Одностороннее кровотечение из мочеточникового устья указывает на патологический процесс в соответствующей верхней мочевой системе.
Важное диагностическое преимущество цистоскопии заключается в возможности непосредственно сопоставить гематурию с видимым источником кровотечения. При отсутствии изменений в мочевом пузыре и наличии крови из обоих устьев следует думать о двустороннем поражении верхних мочевых путей или о клубочковом происхождении гематурии. Общий анализ мочи необходим для подтверждения эритроцитурии и оценки ее характера, однако сам по себе обычно не позволяет точно локализовать источник кровотечения; выявление дисморфных эритроцитов и цилиндров скорее свидетельствует о поражении клубочков.
Таким образом, в рамках данного тестового алгоритма исследование начинают с цистоскопии, поскольку она обеспечивает визуальную локализацию кровотечения в нижних мочевых путях и позволяет оценить поступление крови из мочеточников. В современной практике обследование пациента с гематурией дополняют анализом мочи, оценкой функции почек и лучевыми методами, а последовательность процедур определяют с учетом возраста, выраженности симптома и онкологического риска.
| Предполагаемый источник | Цистоскопический признак | Наиболее характерные причины | Методы уточнения |
|---|---|---|---|
| Уретра или шейка мочевого пузыря | Кровоточивость или патологическое образование в области уретры/шейки | Травма, опухоль, воспаление, стриктура | Уретроскопия, биопсия, оценка уродинамики по показаниям |
| Мочевой пузырь | Видимый очаг кровотечения, папиллярное образование, язва, конкремент или воспалительные изменения | Уротелиальная опухоль, камень, цистит, инородное тело | Биопсия или трансуретральная резекция, цитология мочи, УЗИ |
| Односторонняя верхняя мочевая система | Поступление крови из одного мочеточникового устья при отсутствии первичного очага в пузыре | Камень мочеточника, опухоль почки или мочеточника, папиллярный некроз, травма | КТ-урография, УЗИ, ретроградная пиелография, уретероскопия |
| Двусторонняя верхняя мочевая система | Кровь поступает из обоих мочеточниковых устьев | Системные коагулопатии, двусторонние воспалительные или сосудистые поражения | Коагулограмма, анализ функции почек, КТ или МРТ по показаниям |
| Клубочковое происхождение | Цистоскопически источник в нижних мочевых путях не определяется | Гломерулонефрит, IgA-нефропатия, наследственные нефропатии | Дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры, протеинурия, нефрологическое обследование |
| Неистинная гематурия | Кровь в мочевых путях отсутствует | Гемоглобинурия, миоглобинурия, лекарственная или пищевая окраска мочи | Микроскопия осадка, тест-полоска на гемоглобин, определение КФК и дополнительные анализы |
Цистоскопия особенно значима при макрогематурии, поскольку даже однократное видимое выделение крови может быть первым проявлением уротелиальной опухоли. Наличие сгустков чаще говорит о негломерулярном источнике, тогда как протеинурия и цилиндрурия повышают вероятность почечного, преимущественно клубочкового, поражения. При подозрении на патологию верхних мочевых путей отрицательная цистоскопия не завершает обследование, а определяет необходимость последующей визуализации. Комплексная оценка позволяет одновременно локализовать кровотечение и установить его причину.