2) позвоночник
3) свободную брюшную полость
4) забрюшинное пространство (+)
Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще происходит в забрюшинное пространство, поскольку большая часть брюшной аорты, особенно её инфраренальный отдел, расположена ретроперитонеально. При дефекте задней или боковой стенки кровь изливается в рыхлую клетчатку забрюшинного пространства и формирует обширную гематому. Забрюшинные ткани могут временно ограничивать кровотечение, создавая эффект тампонады; поэтому гемодинамический коллапс иногда развивается не мгновенно, а состояние пациента может кратковременно стабилизироваться.
Классическая клиническая триада разрыва включает внезапную боль в животе или пояснице, артериальную гипотензию и пульсирующее образование в животе, однако полностью она выявляется не всегда. При забрюшинной гематоме боль часто иррадиирует в поясницу, бок, пах или бедро; возможно появление экхимозов в поясничной области и на боковых поверхностях живота. У гемодинамически стабильного пациента методом выбора является экстренная КТ-ангиография, выявляющая дефект стенки, экстравазацию контраста и распространение гематомы; при нестабильности обследование не должно задерживать оперативное или эндоваскулярное гемостатическое вмешательство.
| Вариант кровотечения | Механизм и особенности | Типичные клинические признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Забрюшинный разрыв | Излияние крови в ретроперитонеальную клетчатку; возможна временная тампонада гематомой | Боль в животе или пояснице, гипотензия различной степени, иногда пальпируемая пульсирующая масса | КТ-ангиография у стабильных пациентов; при нестабильности — немедленная операция или эндоваскулярное протезирование |
| Разрыв в свободную брюшную полость | Быстрая потеря большого объёма крови без эффективного ограничения кровотечения | Молниеносный геморрагический шок, выраженная бледность, тахикардия, коллапс; пульсирующая масса может отсутствовать | УЗИ по протоколу FAST может выявить свободную жидкость; при нестабильности требуется немедленная хирургическая тактика |
| Аортоэнтеральная фистула | Патологическое сообщение аневризмы с двенадцатиперстной кишкой или другим отделом кишечника; редкое осложнение | Рецидивирующее или массивное желудочно-кишечное кровотечение, анемия, боли в животе | КТ-ангиография и эндоскопия; отрицательная эндоскопия не исключает фистулу |
| Аортокавальная фистула | Сообщение аневризмы с нижней полой веной | Острая сердечная недостаточность с высоким выбросом, венозный застой, отёки, иногда непрерывный абдоминальный шум | КТ-ангиография выявляет раннее контрастирование нижней полой вены и признаки шунтирования |
| Ограниченный (contained ) разрыв | Дефект стенки прикрыт тромбом или окружающими тканями; кровотечение временно ограничено | Боль сохраняется, гемодинамика может быть относительно стабильной; высок риск повторного разрыва | КТ выявляет периферическую гематому, экстравазацию или признаки нестабильности аневризмы; требуется срочное лечение |
| Прямое повреждение позвоночника | Не является обычным направлением разрыва; возможны лишь редкие вторичные эрозивные изменения при длительном давлении или инфекции | Преимущественно хроническая боль в спине, а не типичная картина острой кровопотери | Оценивается прицельно по КТ или МРТ и не определяет наиболее частый вариант разрыва |
Забрюшинная локализация кровотечения не делает состояние менее опасным: ограничение гематомы обычно временное, а продолжение кровопотери приводит к геморрагическому шоку. Отсутствие полной классической триады не исключает разрыв аневризмы, особенно у пациентов с ожирением, гипотензией или выраженной кровопотерей. Основной принцип лечения — максимально быстрое прекращение кровотечения с выбором открытой реконструкции или эндоваскулярного протезирования с учётом анатомии аневризмы и состояния пациента.