2) митральном стенозе (+)
3) незаращённом Боталловом протоке
4) аортальном стенозе
Комиссуротомия по А.Н. Бакулеву показана при митральном стенозе, преимущественно ревматической природы. При этом заболевании происходит сращение комиссур и краёв митральных створок, из-за чего уменьшается площадь левого атриовентрикулярного отверстия, затрудняется диастолическое поступление крови в левый желудочек и повышается давление в левом предсердии. Последующее развитие венозной и артериальной лёгочной гипертензии обусловливает одышку, снижение толерантности к нагрузке, ортопноэ, приступы сердечной астмы и иногда кровохарканье.
Суть операции заключается в рассечении сросшихся митральных комиссур и восстановлении достаточной площади клапанного отверстия. Наиболее благоприятны подвижные, мало изменённые створки без выраженного кальциноза, значимой митральной недостаточности и тромба в левом предсердии. В современной практике хирургическую комиссуротомию во многих случаях заменяет чрескожная баллонная митральная вальвулопластика, однако классическим показанием к комиссуротомии остаётся гемодинамически значимый изолированный митральный стеноз.
Диагноз и тяжесть поражения уточняют по эхокардиографии: оценивают площадь митрального отверстия, средний диастолический градиент, давление в лёгочной артерии, состояние створок и подклапанного аппарата. Существенным ориентиром является площадь отверстия менее 1,5 см², особенно при наличии симптомов или лёгочной гипертензии. Поражения аортального клапана, открытый артериальный проток и травматические повреждения левого желудочка требуют иных методов хирургической коррекции.
| Состояние | Основной анатомический дефект | Типичные диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Сращение комиссур, утолщение створок и укорочение хорд | Диастолический шум на верхушке, увеличение левого предсердия, уменьшение площади митрального отверстия | Комиссуротомия, баллонная вальвулопластика или протезирование по показаниям |
| Митральная недостаточность | Неполное смыкание створок с обратным током крови в левое предсердие | Голосистолический шум на верхушке, дилатация левых отделов сердца, регургитация по данным ЭхоКГ | Пластика или протезирование клапана; рассечение комиссур не показано |
| Аортальный стеноз | Сужение аортального отверстия вследствие кальциноза, врождённой аномалии или ревматического поражения | Систолический шум во втором межреберье справа, высокий градиент на аортальном клапане, гипертрофия левого желудочка | Хирургическое или транскатетерное протезирование, у отдельных пациентов — баллонная вальвулопластика |
| Незаращённый артериальный проток | Сохранение сообщения между аортой и лёгочной артерией | Непрерывный машинный шум, перегрузка малого круга и объёмная перегрузка левых отделов сердца | Эндоваскулярное закрытие или хирургическая перевязка протока |
| Травматическое ранение левого желудочка | Нарушение целостности стенки сердца с риском гемоперикарда и тампонады | Шок, признаки внутреннего кровотечения, тампонада сердца, гемодинамическая нестабильность | Неотложная хирургическая обработка и ушивание раны |
| Неблагоприятная анатомия для комиссуротомии | Выраженный кальциноз, тяжёлое поражение подклапанного аппарата, значимая регургитация или внутрипредсердный тромб | Высокий эхокардиографический балл по морфологии клапана, ограничение подвижности створок | Предпочтительно протезирование или иной индивидуально выбранный метод коррекции |
Таким образом, операция направлена на устранение механического препятствия кровотоку на уровне митрального клапана. Её эффективность определяется не только степенью стеноза, но и морфологической пригодностью клапана к разделению комиссур. При выраженном кальцинозе или сочетании стеноза с тяжёлой недостаточностью предпочтение отдают протезированию. Вопрос о вмешательстве решают с учётом клинических симптомов, данных эхокардиографии, риска тромбоэмболий и выраженности лёгочной гипертензии.