2) левые надключичные лимфатические узлы (+)
3) пупок
4) подмышечные лимфатические узлы
Метастаз Вирхова — это вторичное опухолевое поражение левых надключичных лимфатических узлов, чаще всего связанное с опухолями органов брюшной полости. Классическим источником является аденокарцинома желудка, однако подобная лимфогенная диссеминация возможна также при злокачественных новообразованиях пищевода, поджелудочной железы, желчных путей, кишечника и яичников.
Анатомическая основа феномена связана с направлением лимфооттока: лимфа от органов брюшной и части грудной полости поступает в грудной проток, который впадает в левый венозный угол. При блокаде или инвазии лимфатических путей опухолевые клетки достигают левых надключичных узлов. Их плотное, обычно безболезненное увеличение называют также узлом Труазье; выявление такого признака требует поиска первичной опухоли, но само по себе не указывает на единственную локализацию первичного процесса.
| Лимфатический признак | Типичная локализация | Возможный источник опухоли | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Метастаз Вирхова | Левые надключичные лимфатические узлы | Желудок, пищевод, поджелудочная железа, кишечник | Признак отдалённого лимфогенного распространения; требует обследования органов брюшной и грудной полости |
| Поражение правых надключичных узлов | Правая надключичная область | Опухоли лёгкого, средостения, пищевода, реже органов брюшной полости | Чаще отражает дренирование через правый лимфатический проток и верхнее средостение |
| Метастазы в подмышечные узлы | Подмышечная область | Рак молочной железы, кожи верхней конечности и грудной стенки | Оцениваются прежде всего при опухолях, лимфа от которых оттекает в подмышечный коллектор |
| Метастаз сестры Мэри Джозеф | Пупочная область | Опухоли желудка, кишечника, поджелудочной железы, яичников | Плотный опухолевый узел в пупке указывает на имплантационное или лимфогенное распространение в брюшной полости |
| Параректальные метастазы | Параректальные и мезоректальные узлы | Рак прямой кишки и дистальных отделов толстой кишки | Имеют значение для местного стадирования и определения объёма хирургического лечения |
| Клинический узел Труазье | Увеличенный плотный левый надключичный узел | Чаще рак желудка, но возможны другие висцеральные опухоли | Пальпаторный признак, который подтверждают ультразвуковым исследованием и тонкоигольной или трепан-биопсией |
Обнаружение подозрительного левого надключичного узла требует морфологической верификации, обычно посредством ультразвуковой навигации и пункционной биопсии. Для поиска первичного очага применяют эндоскопическое исследование желудка и пищевода, компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. При подтверждении метастатического поражения узел учитывается при стадировании заболевания и выборе системного либо комбинированного лечения.