2) лучевая терапия
3) хирургическое лечение (+)
4) медикаментозная терапия
Мутация MEN1 обусловливает синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа, при котором в сочетании с аденомой гипофиза часто выявляются нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, включая инсулиному. Инсулинома является функциональной опухолью β-клеток, продуцирующей инсулин независимо от уровня глюкозы, поэтому вызывает эндогенный гиперинсулинизм с повторными эпизодами нейрогликопении и адренергических симптомов. Удаление опухоли устраняет источник патологической секреции инсулина и предупреждает тяжелые гипогликемические осложнения.
Диагноз подтверждают триадой Уиппла: симптомная гипогликемия, документированное снижение концентрации глюкозы плазмы и исчезновение симптомов после ее коррекции. При пробе с голоданием обычно выявляют глюкозу менее 3,0 ммоль/л на фоне неадекватно высоких для гипогликемии концентраций инсулина, С-пептида и проинсулина; одновременно исключают прием препаратов сульфонилмочевины и экзогенного инсулина. Для топической диагностики применяют КТ или МРТ поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование и при необходимости артериальную стимуляцию с забором крови.
При MEN1 опухоли поджелудочной железы нередко множественные, поэтому объем вмешательства определяется числом и расположением очагов: выполняют энуклеацию небольших поверхностных образований, дистальную панкреатэктомию или комбинированную резекцию с интраоперационным ультразвуковым контролем. Хирургическое лечение позволяет одновременно устранить гипогликемию и снизить опухолевую массу. Медикаментозная терапия используется преимущественно как временная мера, при невозможности операции или распространенном процессе; лучевая терапия и наблюдение не являются стандартом для клинически значимой локализованной инсулиномы.
| Критерий или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Генетический фон | Патогенный вариант MEN1 в сочетании с аденомой гипофиза | Высокая вероятность множественных гастроэнтеропанкреатических нейроэндокринных опухолей; требуется обследование других органов-мишеней MEN1 |
| Подтверждение инсулиномы | Гипогликемия с неадекватно высокими инсулином, С-пептидом и проинсулином при отрицательном тесте на препараты сульфонилмочевины | Подтверждает эндогенную секрецию инсулина и отличает инсулиному от экзогенного введения инсулина и медикаментозной гипогликемии |
| Особенности опухоли при MEN1 | Часто мультифокальное поражение поджелудочной железы; возможны дополнительные гастриномы и нефункционирующие pNET | Операцию планируют с учетом всей железы, локализации очагов и необходимости сохранения ее эндокринной и экзокринной функции |
| Хирургическое лечение | Энуклеация, дистальная панкреатэктомия или комбинированная резекция | Основной радикальный метод при симптомной и технически резектабельной инсулиноме; устраняет гиперинсулинизм |
| Медикаментозная терапия | Диазоксид, иногда аналоги соматостатина или другие средства по индивидуальным показаниям | Применяется при высоком операционном риске, нерезектабельности, метастатическом процессе или как предоперационная подготовка |
| Лучевая терапия | Не обеспечивает стандартного контроля гормонально активной локализованной инсулиномы | Может рассматриваться лишь в отдельных случаях распространенной или нерезектабельной нейроэндокринной опухоли |
| Динамическое наблюдение | Допустимо преимущественно при небольших бессимптомных нефункционирующих pNET после оценки риска | Не является методом выбора при подтвержденной инсулиноме с клинически значимой гипогликемией |
Наличие аденомы гипофиза и мутации MEN1 требует комплексного наблюдения эндокринолога, хирурга и генетика, однако не отменяет показаний к операции на поджелудочной железе. Перед вмешательством оценивают функцию гипофиза, кальций и паратгормон, состояние почек, а также наличие других MEN1-ассоциированных опухолей. После резекции необходим длительный контроль гликемии, экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы и периодическая визуализация из-за риска новых или рецидивных очагов.