2) комбинированный хирургический и химиолучевой (+)
3) внутрибрюшная интраоперационная химиотерапия
4) эндоскопический
Местно-распространённый рак желудка обычно соответствует опухоли T3–T4 и/или регионарному поражению лимфатических узлов при отсутствии отдалённых метастазов (M0). Для такой стадии характерны глубокая инвазия стенки желудка, высокий риск микрометастазирования и возможное распространение в окружающие ткани. Поэтому лечение должно воздействовать одновременно на первичный очаг, регионарные лимфатические коллекторы и потенциальные микрометастазы.
Радикальная операция остаётся ключевым этапом лечения: выполняют субтотальную или тотальную гастрэктомию в зависимости от локализации опухоли, обычно с регионарной лимфодиссекцией уровня D2, стремясь получить отрицательные края резекции R0. Химиолучевая терапия в составе комбинированного подхода уменьшает объём опухоли, повышает вероятность радикального удаления, воздействует на микроскопические опухолевые очаги и снижает риск местного рецидива. Последовательность этапов определяется распространённостью процесса, анатомической резектабельностью, общим состоянием пациента и локальным клиническим протоколом; в современной практике также широко применяется периоперационная системная химиотерапия.
Химиолучевое лечение без хирургического удаления при потенциально резектабельной опухоли не устраняет первичный очаг и поражённые лимфатические узлы с такой надёжностью, как радикальная операция. Интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия может рассматриваться только как дополнительный метод в отдельных клинических ситуациях и не заменяет полноценную резекцию. Эндоскопическое лечение предназначено преимущественно для раннего поверхностного рака с низким риском лимфогенного метастазирования, а не для местно-распространённого процесса.
| Клиническая ситуация | Основные критерии | Предпочтительная лечебная тактика |
|---|---|---|
| Ранний рак | T1a, ограниченная слизистой, отсутствие признаков лимфоваскулярной инвазии, благоприятные морфологические характеристики | Эндоскопическая резекция слизистой или подслизистого слоя у тщательно отобранных пациентов |
| Местно-распространённый резектабельный рак | T3–T4 и/или N+, M0, возможность технически выполнить R0-резекцию | Мультимодальное лечение: предоперационная терапия, радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией D2, последующее лекарственное и при показаниях лучевое лечение |
| Погранично резектабельная опухоль | Распространение на соседние структуры, при котором первичная R0-резекция сомнительна | Неоадъювантная химиотерапия или химиолучевая терапия с последующей оценкой ответа и решением об операции |
| Опухоль с инвазией соседних органов | T4b, отсутствие нерезектабельного отдалённого поражения, возможность единого удаления опухоли | При удовлетворительном состоянии пациента — комбинированная или мультивисцеральная резекция в составе радикального лечения |
| Диссеминированный процесс | M1: перитонеальные имплантаты, отдалённые метастазы, отдалённые поражённые лимфоузлы | Системная лекарственная терапия и паллиативные вмешательства; радикальная операция обычно не является стандартом |
| Нерезектабельный местный процесс | Невозможность добиться R0-резекции или тяжёлые противопоказания к операции | Радикальная химиолучевая терапия у отдельных пациентов либо паллиативное лечение |
Выбор тактики проводят на основании данных эндоскопии с биопсией, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, а при подозрении на перитонеальное распространение — диагностической лапароскопии. Морфологический тип опухоли, HER2-, PD-L1- и MSI-статус могут определять добавление таргетной или иммунотерапии. Решение о последовательности лечения принимает мультидисциплинарный консилиум с учётом нутритивного статуса и функциональной переносимости терапии. Таким образом, при местно-распространённом, но потенциально излечимом раке желудка преимущество имеет комбинированная стратегия с радикальной операцией, а не изолированное применение одного метода.