2) бужирование вслепую (+)
3) бужирование по струне
4) балонная гидродилятация
Наиболее опасным является бужирование вслепую . При этом методе расширяющий инструмент проводят без эндоскопического или рентгенологического контроля и без предварительного формирования безопасного проводникового доступа. Рубцовая стриктура может быть эксцентричной, длинной, извитой или иметь резко суженный просвет; поэтому буж способен отклониться от оси пищевода, сформировать ложный ход и вызвать глубокий надрыв стенки или перфорацию.
Наиболее тяжелые осложнения включают медиастинит, кровотечение, флегмону средостения и септические состояния. Клиническими признаками перфорации после дилатации являются внезапная загрудинная или шейная боль, дисфагия, подкожная эмфизема, лихорадка, тахикардия и нарастающее ухудшение состояния; диагноз подтверждают рентгенографией или КТ с водорастворимым контрастом. Риск особенно высок при протяженных и плотных стриктурах, выраженном супрастенотическом расширении, множественных сужениях и отсутствии визуализации просвета.
Бужирование по струне выполняют после проведения гибкого проводника через стриктуру под эндоскопическим или рентгенологическим контролем, что существенно снижает вероятность отклонения инструмента. Баллонная дилатация также проводится под контролем и обеспечивает преимущественно радиальное, дозированное растяжение, хотя полностью не исключает перфорацию. Рассечение рубцовой ткани игольчатым электроножом применяют у тщательно отобранных пациентов, главным образом при коротких рефрактерных или анастомотических стриктурах, обычно в специализированном эндоскопическом отделении.
| Метод | Принцип и контроль | Основной риск или ограничение |
|---|---|---|
| Бужирование вслепую | Проведение бужа без визуального или рентгенологического контроля | Наибольший риск ложного хода, глубокого разрыва и перфорации пищевода |
| Бужирование по струне | Проведение дилататора по заранее установленному проводнику через просвет стриктуры | Безопаснее слепого метода, но требует подтверждения правильного положения проводника |
| Баллонная гидродилатация | Контролируемое радиальное расширение баллоном под эндоскопическим или рентгенологическим наблюдением | Возможны разрыв стенки и кровотечение при чрезмерном диаметре или давлении |
| Рассечение игольчатым электроножом | Эндоскопическое рассечение фиброзных перемычек или кольцевого рубца | Применимо преимущественно при коротких, локальных и рефрактерных стриктурах; опасно при глубоком рассечении |
| Простая стриктура | Короткая, концентрическая, хорошо проходимая для эндоскопа или проводника | Обычно поддается стандартной поэтапной дилатации |
| Сложная стриктура | Длинная, извитая, эксцентричная, с резко суженным или непроходимым просветом | Требует обязательной визуализации, часто — рентгенологического контроля и поэтапного лечения |
До расширения необходимо установить протяженность и анатомию сужения с помощью эндоскопии, а при сложной стриктуре — дополнить обследование контрастным исследованием или КТ. Важна также биопсия подозрительных участков для исключения опухолевой природы стеноза. Дилатацию выполняют постепенно, без чрезмерного увеличения диаметра за один сеанс, с наблюдением за симптомами перфорации. Таким образом, отсутствие контроля при слепом бужировании является главным фактором его высокой опасности.