2) серозного
3) подслизистого
4) слизистого (+)
При ущемлении кишечника первично нарушается венозный отток, затем вследствие нарастающего отёка и повышения внутристеночного давления ухудшается артериальная перфузия. Наиболее чувствительной к гипоксии является слизистая оболочка: она обладает высокой метаболической активностью и получает кровь из терминальных ветвей сосудистого русла. Поэтому ишемическое повреждение обычно начинается с эпителиального слоя слизистой, быстро сопровождается кровоизлияниями, десквамацией и формированием эрозий, а затем распространяется на подслизистую, мышечную и серозную оболочки.
Прогрессирование ишемии приводит к трансмуральному некрозу и утрате жизнеспособности ущемлённой петли. Ранние изменения слизистой не всегда можно определить макроскопически, поэтому во время операции жизнеспособность кишки оценивают комплексно: по цвету стенки, наличию перистальтики, пульсации сосудов брыжейки, капиллярному кровотечению после рассечения серозы и другим признакам перфузии. Отсутствие этих признаков, тусклая или чёрная сероза, истончение стенки и зловонное содержимое свидетельствуют о распространённом некрозе и являются основанием для резекции нежизнеспособного сегмента.
| Слой или признак | Типичные изменения при ущемлении | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Слизистая оболочка | Гипоксия, отёк, кровоизлияния, эрозии, некроз эпителия | Наиболее ранний морфологический маркер ишемического повреждения |
| Подслизистый слой | Выраженный отёк, венозный застой, геморрагическое пропитывание | Указывает на прогрессирование сосудистых нарушений и повышение внутристеночного давления |
| Мышечная оболочка | Ишемия, нарушение сократимости, позднее — некроз мышечных волокон | Исчезновение перистальтики является неблагоприятным признаком, но само по себе не всегда доказывает необратимость |
| Серозная оболочка | Потеря блеска, багрово-синюшная или чёрная окраска, фибринозный налёт | Макроскопические признаки поздней ишемии и возможного трансмурального некроза |
| Сосуды брыжейки | Венозный застой, тромбоз, ослабление или отсутствие пульсации артерий | Помогают оценить степень нарушения кровоснабжения ущемлённой петли |
| Перфорация и перитонит | Разрыв некротизированной стенки, выход кишечного содержимого в брюшную полость | Осложнение полного некроза, требующее неотложной операции и санации брюшной полости |
Таким образом, раннее начало некротических изменений в слизистой отражает особенности микроциркуляции и высокую чувствительность этого слоя к ишемии. При ущемлённой непроходимости нельзя ориентироваться только на внешний вид серозы, поскольку глубокое повреждение может уже существовать при относительно сохранённой окраске поверхности. Окончательная тактика определяется после устранения ущемления и объективной оценки восстановления кровотока. При необратимой ишемии выполняют резекцию поражённого участка с формированием анастомоза или выведением стомы по показаниям.