2) посттравматической диафрагмальной грыже
3) грыже пищеводного отверстия диафрагмы
4) ахалазии кардии (кардиоспазме) (+)
Эзофагокардиомиотомия показана при ахалазии кардии — первичном моторном расстройстве пищевода, при котором вследствие поражения тормозных нейронов межмышечного нервного сплетения нарушается расслабление нижнего пищеводного сфинктера и исчезает нормальная перистальтика тела пищевода. Возникает функциональная обструкция пищеводно-желудочного перехода, проявляющаяся дисфагией как для твёрдой, так и для жидкой пищи, регургитацией непереваренных пищевых масс, загрудинной болью и снижением массы тела. Диагноз подтверждают с помощью манометрии высокого разрешения: характерны отсутствие нормальной перистальтики и недостаточное расслабление пищеводно-желудочного перехода.
При эзофагокардиомиотомии по Геллеру продольно рассекают мышечные волокна дистального отдела пищевода и кардии, сохраняя целостность слизистой оболочки. Это уменьшает сопротивление нижнего пищеводного сфинктера и облегчает пассаж пищи, хотя не восстанавливает утраченную перистальтику. При лапароскопическом вмешательстве миотомию обычно дополняют частичной фундопликацией по Дору или Тупе, поскольку разрушение сфинктерного барьера повышает риск гастроэзофагеального рефлюкса.
| Критерий или вариант | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Манометрия высокого разрешения | Повышенное интегральное давление расслабления пищеводно-желудочного перехода и отсутствие нормальной перистальтики | Основной метод подтверждения ахалазии |
| Ахалазия типа I | Аперистальтика без выраженного повышения внутрипищеводного давления | Эффективны миотомия, пневматическая дилатация или пероральная эндоскопическая миотомия |
| Ахалазия типа II | Аперистальтика с панэзофагеальной прессуризацией при глотках | Обычно имеет наиболее благоприятный ответ на лечение |
| Ахалазия типа III | Преждевременные спастические сокращения дистального отдела пищевода | Требует более протяжённой миотомии; нередко предпочтительна эндоскопическая миотомия |
| Рентгеноскопия с барием | Расширение пищевода, задержка контраста и коническое сужение по типу птичьего клюва | Оценивает степень нарушения опорожнения пищевода |
| Эзофагогастродуоденоскопия | Застой пищи и слюны, сомкнутый пищеводно-желудочный переход без фиксированной стриктуры | Необходима для исключения опухолевой псевдоахалазии и других механических препятствий |
| Послеоперационный рефлюкс | Возникает вследствие снижения давления нижнего пищеводного сфинктера | Риск уменьшают частичной фундопликацией и последующей антисекреторной терапией по показаниям |
Эзофагокардиомиотомия устраняет функциональное препятствие на уровне кардии, поэтому является патогенетически обоснованным методом лечения ахалазии. Перед операцией необходимо исключить псевдоахалазию, особенно у пациентов старшего возраста с быстро прогрессирующей дисфагией и выраженным похудением. Выбор между лапароскопической миотомией, пневматической дилатацией и пероральной эндоскопической миотомией зависит от манометрического типа заболевания, возраста пациента, операционного риска и опыта лечебного центра. После вмешательства оценивают исчезновение дисфагии и признаки рефлюкса, а при сохранении симптомов применяют временную рентгенографию пищевода с барием и повторное функциональное обследование.