2) 5 (+)
3) 21
4) 2
При ингаляционном поражении дыхательных путей III степени в слизистой оболочке развиваются выраженный отёк, диффузное воспаление, изъязвление и некроз эпителия. В первые часы копоть прочно фиксируется на повреждённой слизистой, а затем по мере формирования некротического струпа и фибринозного экссудата начинает отделяться вместе с некротизированными тканями. Типичным сроком начала этого процесса считается 5-е сутки после травмы, поэтому правильным является вариант 2.
Отслоившиеся массы копоти, фибрина и некротического эпителия могут формировать слепки бронхов и вызывать обтурацию их просвета. Клинически это проявляется усилением кашля с выделением чёрной мокроты, нарастанием одышки, свистящим дыханием, гипоксемией, повышением пикового давления в дыхательных путях при искусственной вентиляции лёгких, развитием ателектазов и пневмонии. Наиболее информативным методом подтверждения тяжести поражения является бронхоскопия, при которой выявляются массивные отложения копоти, гиперемия и отёк, контактная кровоточивость, изъязвления, некроз и эндобронхиальные слепки.
Раннее начало отслоения не исключает более позднего ухудшения: обструкция может нарастать в течение последующих нескольких суток из-за продолжающейся экссудации и образования плотных фибриновых слепков. Поэтому пациентам с тяжёлым ингаляционным поражением необходимы динамическое наблюдение, контроль газообмена и повторная бронхоскопическая санация по показаниям.
| Период | Основной патофизиологический процесс | Типичные бронхоскопические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Первые часы | Адгезия копоти, раздражение слизистой, бронхоспазм и начало отёка | Копоть на слизистой, гиперемия, отёчность, умеренная гиперсекреция | Бронхоскопия позволяет рано подтвердить ингаляционное поражение; рентгенограмма может оставаться без изменений |
| 1–2-е сутки | Нарастание воспаления, нарушение мукоцилиарного клиренса и усиление секреции | Диффузный отёк, большое количество вязкого секрета, участки эрозирования | Возрастает риск бронхоспазма, гипоксемии и задержки бронхиального секрета |
| 3–4-е сутки | Некроз эпителия, формирование фибринозного экссудата и рыхлых некротических масс | Изъязвления, контактная кровоточивость, смешение копоти с фибрином и секретом | Начинается подготовка к слущиванию поражённых тканей и образованию слепков |
| Около 5-х суток | Отслоение фиксированной копоти вместе с некротизированным эпителием | Слепки из копоти, фибрина и некротических масс, частичная или полная обтурация бронхов | Типичный срок начала опасного периода бронхиальной обструкции при III степени поражения |
| 5–7-е сутки | Максимальная гиперсекреция, повторное формирование слепков и воспалительный отёк | Плотные эндобронхиальные массы, гнойный секрет, выраженное сужение просвета | Возможны ателектаз, тяжёлая гипоксемия, вторичная бактериальная пневмония |
| 7–14-е сутки и позднее | Постепенная санация или переход воспаления в репаративную фазу | Уменьшение количества копоти и секрета; при тяжёлом течении — грануляции и рубцовая деформация | Сохраняется риск стенозирования дыхательных путей и длительного нарушения дренажной функции бронхов |
При III степени ингаляционной травмы отслаивание копоти является проявлением глубокого некротического поражения слизистой, а не простого механического удаления загрязнения. Опасность определяется формированием бронхиальных слепков и быстрым ухудшением проходимости дыхательных путей. Лечение включает увлажнённую кислородотерапию, адекватное удаление секрета, бронходилатационную и респираторную поддержку, а при обструкции — лечебную бронхоскопию.