2) устранение плазмопотери
3) отогревание тканей снаружи
4) отогревание тканей изнутри (+)
Отогревание тканей изнутри является ведущей задачей патогенетической терапии, поскольку повреждение при отморожении обусловлено не только снижением температуры, но и выраженным нарушением микроциркуляции. Холод вызывает длительный вазоспазм, сгущение крови, повреждение эндотелия, микротромбоз и тканевую гипоксию. Поэтому восстановление кровотока и температуры в глубоко расположенных тканях необходимо для прекращения ишемии и предупреждения прогрессирования некроза.
Внутреннее отогревание подразумевает системное и регионарное воздействие: коррекцию общей гипотермии, введение подогретых инфузионных растворов по показаниям, устранение сосудистого спазма, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. В зависимости от тяжести поражения применяют вазоактивные препараты, антиагреганты, антикоагулянты, а при отдельных вариантах тяжелой ишемии — регионарную тромболитическую терапию в специализированном стационаре. Целью является не просто повышение температуры кожи, а восстановление перфузии жизнеспособных тканей.
Контролируемое наружное согревание в воде температурой около 37–40 °C имеет важное значение на этапе первой помощи и раннего лечения, однако оно не устраняет самостоятельно глубокий сосудистый спазм и микротромбоз. Наложение сухого интенсивного тепла, растирание снегом или грубый массаж могут привести к дополнительной травме и ожогам ишемизированных тканей. Антибактериальная терапия назначается при инфицировании или высоком риске его развития, а коррекция плазмопотери не относится к первоочередному механизму лечения отморожений.
| Направление | Основной механизм или признак | Клиническая роль |
|---|---|---|
| Внутреннее и системное отогревание | Повышение центральной и тканевой температуры, устранение гипотермии | Базовая патогенетическая мера, направленная на сохранение жизнеспособности тканей |
| Восстановление микроциркуляции | Устранение вазоспазма, стаза и микротромбозов | Применение вазоактивных средств, антиагрегантов и антикоагулянтов по показаниям |
| Контролируемое наружное согревание | Быстрое прекращение действия холода и равномерное повышение температуры конечности | Метод ранней помощи; не должно сопровождаться растиранием и воздействием открытого огня |
| Антибактериальная терапия | Профилактика или лечение вторичного инфицирования некротических тканей | Не является первичным механизмом лечения и назначается по клиническим показаниям |
| Коррекция плазмопотери | Выраженная плазмопотеря не является ведущим патогенетическим звеном отморожения | Инфузионная терапия проводится при гипотермии, гемодинамических нарушениях и сопутствующих состояниях |
| Глубина поражения после отогревания | Появление отека, пузырей, нарушений чувствительности и признаков ишемии | Определяет объем наблюдения, медикаментозного лечения и необходимость хирургической тактики |
В дореактивном периоде глубину повреждения достоверно определить трудно, поскольку холод временно маскирует выраженность ишемии. После согревания оценивают цвет и температуру кожи, чувствительность, капиллярное наполнение, наличие пузырей, периферический пульс и данные допплерографии. Окончательная граница некроза формируется постепенно, поэтому ранняя оценка должна сочетаться с динамическим наблюдением. Именно восстановление глубокого кровотока, а не только согревание поверхности кожи, определяет возможность сохранения тканей.