2) эзофагит
3) рак пищевода
4) ахалазию кардии (+)
Наиболее вероятна ахалазия кардии — первичное моторное расстройство пищевода, при котором нарушается расслабление нижнего пищеводного сфинктера и утрачивается нормальная перистальтика тела пищевода. Патогенетической основой считается поражение тормозных нейронов межмышечного (ауэрбахова) сплетения, что приводит к функциональной обструкции пищеводно-желудочного перехода и постепенному расширению вышележащих отделов пищевода. Характерным клиническим признаком является дисфагия, распространяющаяся не только на твердую, но и на жидкую или измельченную пищу.
Ночная регургитация также типична для ахалазии: пища и слюна длительно задерживаются в расширенном пищеводе и в положении лежа пассивно поступают обратно в ротоглотку. Это может сопровождаться ночным кашлем и аспирационными осложнениями. Длительное, в течение нескольких лет, течение больше соответствует хроническому нарушению моторики; для рака пищевода типичнее сравнительно быстро прогрессирующая механическая дисфагия, первоначально преимущественно для твердой пищи, нередко сочетающаяся с потерей массы тела.
Диагноз подтверждают инструментально. При эзофагогастродуоденоскопии необходимо исключить опухоль и другие причины механического стеноза; при рентгеноконтрастном исследовании характерны расширение пищевода и коническое сужение его дистального отдела по типу птичьего клюва . Основным методом функционального подтверждения заболевания служит манометрия пищевода высокого разрешения, выявляющая нарушение релаксации пищеводно-желудочного перехода и патологию перистальтики.
| Признак | Ахалазия кардии | Рак пищевода | Эзофагит |
|---|---|---|---|
| Характер дисфагии | Обычно для твердой и жидкой пищи | Чаще сначала для твердой, затем для жидкой пищи | Дисфагия возможна, но обычно не является ведущим проявлением |
| Течение | Хроническое, медленно прогрессирующее | Относительно быстрое прогрессирование | Волнообразное, зависит от причины воспаления |
| Регургитация | Характерна, особенно ночью | Возможна при выраженном стенозе | Менее характерна; чаще наблюдается изжога или кислая отрыжка |
| Потеря массы тела | Возможна при выраженной дисфагии | Часто выражена и прогрессирует | Обычно отсутствует |
| Контрастная рентгенография | Расширение пищевода, сужение дистального отдела по типу птичьего клюва | Неравномерное органическое сужение, дефект наполнения | Специфические изменения обычно отсутствуют |
| Эндоскопия | Задержка содержимого; требуется исключение механической обструкции | Визуализация опухоли с обязательной биопсией | Гиперемия, эрозии и другие воспалительные изменения слизистой |
| Манометрия высокого разрешения | Нарушение релаксации пищеводно-желудочного перехода и перистальтики | Не является основным методом диагностики | Не является основным методом подтверждения |
Манометрия высокого разрешения позволяет дополнительно разделить ахалазию на типы I, II и III по Чикагской классификации, что имеет значение при выборе лечебной тактики. Цель лечения заключается в снижении сопротивления нижнего пищеводного сфинктера; применяются пневматическая дилатация, лапароскопическая миотомия по Геллеру и пероральная эндоскопическая миотомия. При длительном течении важно учитывать риск выраженного расширения пищевода, аспирации и нарушения питания. Поэтому сочетание стойкой дисфагии с ночной регургитацией является клинически весьма характерным для ахалазии и требует ее объективного подтверждения.