2) дистальная субтотальная резекция желудка (+)
3) краевая резекция желудка
4) проксимальная субтотальная резекция желудка
При локализованной опухоли антрального отдела, не распространяющейся на угол желудка, оптимальным объемом является дистальная субтотальная резекция желудка. Она предусматривает удаление пораженного антрального отдела, обычно вместе с привратником и прилежащей частью тела желудка, с формированием гастроэнтероанастомоза и регионарной лимфодиссекцией. При этом сохраняются дно и большая часть тела желудка, что обеспечивает более благоприятное функциональное состояние после операции.
Выбор объема определяется топографией опухоли, возможностью выполнить резекцию в пределах здоровых тканей и распространенностью лимфогенного метастазирования. Отсутствие перехода на угол желудка позволяет сформировать адекватный проксимальный край резекции без удаления всего органа. Краевая резекция не соответствует онкологическим принципам при злокачественной опухоли желудка, поскольку может не обеспечить необходимый отступ и удаление регионарных лимфатических узлов; гастрэктомия является избыточной при ограниченном дистальном процессе.
Термин неинфильтративная указывает на отсутствие распространенного подслизистого и внутристеночного роста, характерного, например, для диффузного инфильтративного рака. Окончательный объем операции уточняют по данным эндоскопии с биопсией, компьютерной томографии, эндоскопического ультразвукового исследования и интраоперационной оценки границ поражения. Целью вмешательства является радикальная резекция R0 — удаление опухоли без микроскопически определяемых опухолевых клеток по краям препарата.
| Локализация или характеристика опухоли | Предпочтительный объем лечения | Обоснование |
|---|---|---|
| Антральный отдел без перехода на угол желудка | Дистальная субтотальная резекция желудка | Позволяет удалить опухоль с адекватными краями и сохранить проксимальные отделы желудка |
| Опухоль с распространением на угол или среднюю треть желудка | Расширенная дистальная резекция либо гастрэктомия по показаниям | Объем определяется возможностью безопасно получить отрицательный проксимальный край резекции |
| Поражение тела, свода или кардиального отдела | Проксимальная субтотальная резекция или гастрэктомия | Дистальная операция не обеспечивает удаление опухоли в пределах здоровых тканей |
| Диффузный инфильтративный рост, включая пластику желудка | Чаще гастрэктомия при технической и онкологической резектабельности | Подслизистое и внутристеночное распространение затрудняет определение истинных границ поражения |
| Ранний рак с очень низким риском лимфогенного метастазирования | Эндоскопическая резекция слизистой или диссекция в подслизистом слое | Возможна только при строгом соответствии критериям глубины инвазии, размера и гистологического типа |
| Локальное экзофитное поражение без регионарной оценки | Краевая резекция не является стандартом | Не гарантирует полноценного удаления лимфатического коллектора и соблюдения онкологических границ |
| Любая резектабельная опухоль с подозрением на поражение лимфоузлов | Онкологическая резекция с регионарной лимфодиссекцией | Лимфогенное метастазирование — один из основных путей распространения рака желудка и важный фактор стадирования |
Таким образом, антра́льная локализация без вовлечения угла желудка является классическим основанием для дистальной субтотальной резекции. Операция сочетает радикальность с сохранением большей части желудка и его резервуарной функции. Необходимость лимфодиссекции и ее объем зависят от глубины инвазии, гистологического типа и состояния регионарных лимфатических узлов. При выявлении распространения за пределы предполагаемой зоны или невозможности получить R0-резекцию объем вмешательства должен быть пересмотрен.