2) рентгеноскопия желудка
3) обзорная рентгеноскопия брюшной полости
4) лапароскопия
Наиболее информативным методом при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Она позволяет непосредственно осмотреть слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, установить источник кровотечения, определить его активность и выявить стигматы недавней геморрагии: струйное или диффузное просачивание крови, видимый сосуд, фиксированный сгусток, пигментированное пятно или чистое дно язвы.
Результаты ЭГДС непосредственно определяют лечебную тактику. При активном кровотечении, видимом сосуде или фиксированном сгустке выполняется эндоскопический гемостаз: инъекционный, термический, механический или комбинированный. ЭГДС также позволяет взять биопсию при подозрении на опухоль и оценить состояние слизистой после остановки кровотечения. Рентгенологические методы не обеспечивают такой точной визуализации источника и не позволяют одновременно выполнить гемостаз, а диагностическая лапароскопия не применяется рутинно для поиска внутрипросветного источника кровопотери.
| Эндоскопический признак или метод | Диагностическое значение | Влияние на тактику |
|---|---|---|
| Forrest Ia — струйное артериальное кровотечение | Активное кровотечение с высоким риском рецидива | Немедленный эндоскопический гемостаз |
| Forrest Ib — диффузное просачивание крови | Активное кровотечение, источник обычно визуализируется | Эндоскопическая остановка кровотечения |
| Forrest IIa — видимый неповреждённый сосуд | Стигмат недавнего кровотечения и высокий риск рецидива | Комбинированный или механический гемостаз |
| Forrest IIb — фиксированный сгусток | Скрытый сосуд может находиться под сгустком | Удаление сгустка после инъекционной терапии и обработка сосуда |
| Forrest IIc — плоское пигментированное пятно | Низкий риск рецидива кровотечения | Обычно эндоскопический гемостаз не требуется, назначается медикаментозная терапия |
| Forrest III — чистое дно язвы | Признаков продолжающегося или недавнего кровотечения нет | Консервативное лечение и профилактика рецидива |
| Рентгеноскопия, обзорная рентгенография, лапароскопия | Ограниченная возможность локализации внутрипросветного источника; отсутствие стандартной оценки эндоскопических стигматов | Используются только по специальным показаниям, а не как метод первой линии |
ЭГДС обычно выполняют после начальной стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии и оценки риска по клиническим шкалам. При продолжающемся массивном кровотечении или гемодинамической нестабильности исследование проводят в экстренном порядке после обеспечения проходимости дыхательных путей и венозного доступа. При рецидиве кровотечения предпочтительна повторная эндоскопическая попытка гемостаза; при её неэффективности рассматривают ангиографическую эмболизацию или хирургическое лечение.