2) хирургическую профилактику ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)
3) радикальную тромбэктомию
4) консервативное лечение (+)
При остром тромбозе глубоких вен основным методом лечения является консервативная терапия, прежде всего системная антикоагуляция. Антикоагулянты не растворяют уже сформировавшийся тромб немедленно, но подавляют образование тромбина и дальнейшее отложение фибрина, препятствуют распространению тромбоза и снижают риск тромбоэмболии легочной артерии. В зависимости от клинической ситуации применяют прямые пероральные антикоагулянты, низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин или другие схемы с последующей коррекцией длительности лечения.
Консервативная тактика также включает раннюю активизацию после начала эффективной антикоагуляции, эластическую компрессию по показаниям и лечение боли и отека. Диагноз обычно подтверждают ультразвуковым дуплексным сканированием: наиболее значимый признак — невозможность полного сдавления вены датчиком, часто в сочетании с отсутствием или изменением кровотока. Рутинная операция не требуется, поскольку вмешательство на венозной системе повышает риск кровотечения и повреждения клапанного аппарата, а у большинства пациентов тромб постепенно подвергается организации и реканализации.
Эндоваскулярное или открытое удаление тромба рассматривают лишь у тщательно отобранных больных, например при массивном илиофеморальном тромбозе с угрозой потери конечности, выраженной венозной ишемии либо флегмазии. Установка кава-фильтра имеет ограниченные показания и преимущественно используется при абсолютных противопоказаниях к антикоагуляции или повторной эмболии на фоне адекватного лечения. Поэтому именно медикаментозная терапия остается наиболее частым и базовым вариантом ведения острого тромбоза глубоких вен.
| Клиническая ситуация или метод | Основной подход | Ключевой принцип и показания |
|---|---|---|
| Острый дистальный тромбоз глубоких вен | Антикоагуляция или ультразвуковое наблюдение у пациентов низкого риска | Решение зависит от симптомов, факторов прогрессирования и риска распространения тромба проксимально |
| Проксимальный тромбоз бедренных или подвздошных вен | Полноценная антикоагулянтная терапия | Высокий риск эмболизации; обычно требуется лечение не менее 3 месяцев с последующей индивидуальной оценкой |
| Ультразвуковая диагностика | Компрессионное дуплексное сканирование | Некомпрессируемость вены — основной диагностический критерий; дополнительно оценивают просвет, венозный кровоток и протяженность тромба |
| Тромболизис или фармакомеханическая реканализация | Не рутинно, только у отдельных пациентов | Возможны при свежем массивном илиофеморальном тромбозе, тяжелых симптомах и низком риске кровотечения |
| Хирургическая тромбэктомия | Исключительная мера | Рассматривается при флегмазии, угрозе конечности или невозможности эндоваскулярного лечения |
| Кава-фильтр | Ограниченное применение | Показан главным образом при противопоказаниях к антикоагуляции либо рецидивирующей ТЭЛА несмотря на адекватное лечение |
| Компрессионная терапия и активизация | Дополнение к антикоагуляции | Способствуют уменьшению отека и венозного застоя; режим определяют по выраженности симптомов и состоянию конечности |
Выбор антикоагулянта определяется локализацией тромбоза, функцией почек, риском кровотечения, наличием опухолевого процесса и беременностью. При подозрении на тромбоз важно быстро подтвердить диагноз и начать лечение, не ожидая развития признаков эмболии. Признаки внезапной одышки, боли в груди, кровохарканья или синкопального состояния требуют исключения ТЭЛА. Оперативные методы не заменяют стандартную антикоагуляцию и применяются только при специальных клинических показаниях.