2) фиброаденому
3) внутрипротоковый рак молочной железы (+)
4) внутрипротоковую кисту
Кровянистые выделения из соска относятся к патологической секреции, особенно если они возникают спонтанно, односторонние и исходят из одного протока. Такой симптом может быть обусловлен доброкачественными процессами, прежде всего внутрипротоковой папилломой, однако в первую очередь необходимо исключить внутрипротоковый рак молочной железы, включая протоковую карциному in situ. Опухолевые клетки, расположенные в просвете протоков, повреждают сосудистую сеть и слизистую оболочку протока, что приводит к примеси крови в отделяемом.
Внутрипротоковый рак на ранних стадиях нередко не образует пальпируемого узла и может проявляться только патологическими выделениями. Дополнительными настораживающими признаками являются втяжение соска, локальное уплотнение, изменение кожи молочной железы, увеличение регионарных лимфатических узлов, а также сохранение симптома в постменопаузе. Поэтому отсутствие опухолевого образования при осмотре не исключает злокачественный процесс и не должно быть основанием для наблюдения без полноценного обследования.
Диагностический поиск включает осмотр и пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов, ультразвуковое исследование, а у женщин соответствующего возраста — диагностическую маммографию с томосинтезом. При подозрительных изменениях выполняют морфологическую верификацию: трепан-биопсию, вакуум-ассистированную биопсию или диагностическое иссечение поражённого протока. Цитологическое исследование отделяемого может дополнить обследование, но отрицательный результат не исключает рак и не заменяет гистологическую диагностику.
| Состояние | Характер выделений | Типичные клинические и лучевые признаки | Тактика и значение |
|---|---|---|---|
| Внутрипротоковый рак | Чаще кровянистые или серозно-кровянистые, спонтанные, односторонние | Может отсутствовать пальпируемый узел; на маммографии возможны линейные или ветвящиеся микрокальцинаты, на УЗИ — внутрипротоковое образование | Состояние, которое необходимо исключить в первую очередь; требуется морфологическая верификация |
| Внутрипротоковая папиллома | Часто серозные или кровянистые, обычно из одного протока | Небольшое образование в протоке, иногда выявляется только при целенаправленном УЗИ или МРТ | Наиболее частая доброкачественная причина патологической секреции; папиллярное образование требует оценки риска атипии и рака |
| Фиброзно-кистозные изменения | Обычно двусторонние, многопротоковые, серозные или зеленовато-жёлтые; кровянистые выделения нехарактерны | Диффузная болезненность, неоднородность ткани, кисты и фиброзные участки, циклическая динамика | Не объясняют типичную одностороннюю спонтанную кровянистую секрецию без исключения внутрипротоковой патологии |
| Фиброаденома | Как правило, выделений из соска нет | Плотный, подвижный, обычно безболезненный узел с чёткими контурами; на УЗИ — овальное гипоэхогенное образование | Пальпируемое образование само по себе обычно не является источником кровянистой секреции |
| Внутрипротоковая киста | Чаще прозрачные, серозные или желтоватые; кровь возможна при воспалении или травматизации, но не является типичным признаком | Округлое анэхогенное образование с жидкостным содержимым, иногда с осложнениями | При сложной кисте, перегородках или солидном компоненте необходима биопсия |
| Эктазия протоков | Густые серо-зелёные или бурые выделения, нередко из нескольких протоков | Расширенные протоки под ареолой, возможны втяжение соска и воспалительные изменения | Доброкачественное состояние, но при односторонней кровянистой секреции требуется исключение опухоли |
При обнаружении кровянистых выделений приоритетом является не установление наиболее частой доброкачественной причины, а исключение потенциально опасного внутрипротокового рака. Отсутствие узла не снижает необходимости обследования, поскольку протоковая карцинома in situ может быть клинически скрытой. Особое значение имеют односторонность, спонтанность и однопротоковый характер секреции. Окончательный диагноз устанавливают по результатам морфологического исследования ткани.