2) интимного спаивания с некротизированной петлёй кишки
3) отсутствия пульсации артерий пряди сальника при неизменённом её цвете
4) гиперемии пряди и обильных кровоизлияниях
При ущемлении пряди большого сальника сначала нарушается венозный отток, что вызывает отёк, цианотичную окраску и множественные кровоизлияния. При прогрессировании ишемии страдает артериальный приток, формируются необратимые изменения: ткань становится дряблой, серо-бурой или чёрной, утрачивает кровоточивость и не восстанавливает нормальный вид после устранения ущемления. Выявление некроза или совокупности явных признаков нежизнеспособности является прямым показанием к резекции изменённого участка.
Жизнеспособность сальника оценивают после освобождения из грыжевых ворот, согревания и устранения механического сдавления. Учитывают цвет, плотность и эластичность ткани, наличие капиллярного кровотечения при экономном рассечении, пульсацию сосудов и восстановление нормальной окраски. Изолированное отсутствие пульсации при сохранённом цвете не всегда означает некроз: оно может быть связано с вазоспазмом или временным нарушением кровотока, поэтому требуется динамическая оценка.
Гиперемия и кровоизлияния чаще отражают венозный застой и сами по себе не доказывают необратимую ишемию. Интимное сращение с некротизированной кишкой также не является самостоятельным критерием некроза пряди, однако при невозможности безопасного разделения ткани удаляют единым блоком вместе с нежизнеспособными структурами. Цель резекции — удалить источник некротических масс, предупредить инфицирование грыжевого мешка, перитонит и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.
| Интраоперационный признак | Патофизиологическая основа | Тактика |
|---|---|---|
| Серо-бурая или чёрная окраска, дряблость, распад ткани | Необратимая ишемия и некроз | Резекция явно нежизнеспособной пряди в пределах жизнеспособных тканей |
| Сохранённый розово-жёлтый цвет, эластичность | Вероятно сохранённое кровоснабжение | Освобождение, согревание и повторная оценка; резекция не показана без других признаков некроза |
| Отсутствие пульсации при неизменённой окраске | Возможны вазоспазм или преходящее снижение перфузии | Не считать признаком некроза изолированно; оценить кровоточивость и динамику после декомпрессии |
| Гиперемия, отёк, множественные кровоизлияния | Преимущественно венозный застой при ущемлении | После устранения ущемления проверить восстановление кровообращения; при сохранении жизнеспособности резекция не требуется |
| Кровотечение из краёв пробного рассечения | Сохранённая микроциркуляция | Признак жизнеспособности, оценивается в совокупности с цветом и консистенцией |
| Интимное сращение с некротизированной петлёй кишки | Воспалительная фиксация тканей при длительном ущемлении | Решение о резекции определяют по жизнеспособности каждой структуры; при невозможности разделения допустима блоковая резекция |
После резекции необходимо обеспечить тщательный гемостаз и осмотреть грыжевой мешок и брюшную полость на наличие экссудата или признаков распространённого воспаления. Объём операции определяется не только видом сальника, но и состоянием кишечника, грыжевых ворот и окружающих тканей. При сомнительной жизнеспособности предпочтительна повторная оценка после декомпрессии, а не немедленное удаление потенциально сохранной ткани.