2) вначале рассечь ущемленное кольцо
3) сделать лапаротомию
4) выполнить резекцию ущемленных образований (кишки, сальник)
Отмеченный вариант правильный, поскольку при ущемлённой грыже после выделения грыжевого мешка его вскрывают до рассечения ущемляющего кольца. Это позволяет увидеть ущемлённый орган, оценить характер содержимого и зафиксировать кишечную петлю или сальник. Только после этого кольцо рассекают под контролем зрения, что снижает риск повреждения стенки кишки и сосудов брыжейки.
Механизм ущемления связан со сдавлением содержимого в области грыжевых ворот: сначала нарушается венозный отток, затем артериальное кровоснабжение, что приводит к отёку, ишемии и возможному некрозу. Если рассечь кольцо вслепую, ущемлённая петля может внезапно вправиться в брюшную полость, а её жизнеспособность останется неоценённой; кроме того, возможна травма прилежащих тканей. После освобождения содержимое осматривают, при необратимых ишемических изменениях выполняют резекцию нежизнеспособного участка, а при сохранённой жизнеспособности вправляют орган и завершают пластику грыжевых ворот.
| Этап или признак | Тактика при ущемлённой грыже | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Грыжевой мешок | Вскрывается после выделения и фиксации | Позволяет определить содержимое, характер экссудата и состояние органа |
| Ущемляющее кольцо | Рассекается после визуализации ущемлённой петли или сальника | Предотвращается повреждение кишки и сосудистых образований при слепом рассечении |
| Опасность преждевременного вправления | Не допускается до осмотра содержимого | Можно пропустить некроз, перфорацию или ретроградное ущемление |
| Жизнеспособность кишки | Оценивается после декомпрессии и восстановления кровотока | Учитываются цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки и кровоточивость края |
| Нежизнеспособные ткани | Удаляются с последующим восстановлением непрерывности кишечника или формированием стомы по показаниям | Резекция требуется не при самом факте ущемления, а при необратимой ишемии и некрозе |
| Неущемлённая грыжа | Экстренное рассечение кольца и обязательная ревизия содержимого обычно не требуются | Отсутствует острая ишемия; операция направлена преимущественно на вправление и пластику грыжевых ворот |
Последовательность действий при ущемлении определяется необходимостью безопасно контролировать содержимое мешка до его освобождения. Особое внимание уделяют возможности скрытого некроза, поскольку внешне вправившаяся петля не исключает продолжающегося повреждения кишечника. При сомнительной жизнеспособности орган наблюдают после устранения сдавления и согревания; отсутствие восстановления кровоснабжения является основанием для резекции. Операцию завершают устранением грыжевых ворот с учётом степени загрязнения операционного поля.