2) I (+)
3) IV
4) III
Правильным является начало операции с резекции I ребра. Интраплевральная торакопластика после резекции легкого направлена на уменьшение объема оперированной половины грудной клетки и ликвидацию остаточной плевральной полости. I ребро короткое, широкое, глубоко расположенное и тесно связано с верхней апертурой грудной клетки, куполом плевры, подключичными сосудами и нижним стволом плечевого сплетения. Поэтому его резецируют первым, пока сохранены исходные анатомические ориентиры; после удаления нижележащих ребер и деформации грудной стенки доступ к верхушечной зоне становится технически менее удобным.
После удаления I ребра резецируют необходимое количество последующих ребер, определяемое локализацией и объемом остаточной полости, степенью расправления оставшейся части легкого и выраженностью инфекционно-воспалительных изменений. Укорочение и ослабление костного каркаса грудной стенки вызывает ее медиальное смещение, уменьшает объем гемиторакса и способствует сближению париетальной и висцеральной плевры. Дополнительно полость уменьшается за счет смещения средостения и подъема диафрагмы, что создает условия для ее облитерации.
| Критерий | Интраплевральная торакопластика | Экстраплевральная торакопластика | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Доступ к плевральному пространству | Плевральная полость открыта или уже сообщается с операционной раной | Плевральная полость по возможности сохраняется закрытой | Выбор зависит от состояния плевры и наличия остаточной полости |
| Связь с резекцией легкого | Часто выполняется после лобэктомии, пневмонэктомии или другой резекции при сохраняющемся пространстве | Может выполняться независимо от резекции легкого | После резекции особенно важно устранить остаточный внутригрудной объем |
| Основная цель | Облитерация остаточной полости, уменьшение мертвого пространства | Уменьшение объема гемиторакса без непосредственного вскрытия плевры | Оба метода используют коллапс грудной стенки, но условия их применения различаются |
| Начало резекции ребер | В классической методике начинают с I ребра, затем удаляют ребра в необходимом объеме | Последовательность также определяется планируемой зоной коллапса, но технические условия иные | I ребро является наиболее сложным для безопасного выделения и удаления |
| Механизм уменьшения полости | Медиальное смещение грудной стенки, сближение плевральных листков, смещение средостения | Преимущественно спадение и перемещение грудной стенки над плевральной полостью | Степень коллапса должна соответствовать объему полости, чтобы не вызвать избыточную деформацию |
| Показания | Стойкая остаточная полость, хроническая эмпиема, бронхоплевральный свищ, невозможность полноценного расправления легкого | Стабильная хроническая полость при сохраненной плевральной полости и необходимости ее уменьшения | Решение принимают с учетом инфекции, состояния легкого и общего хирургического риска |
| Основные опасности | Повреждение подключичных сосудов, плечевого сплетения, купола плевры; кровотечение и сохранение полости | Повреждение плевры, кровотечение, недостаточная коррекция объема | При работе у I ребра необходим строгий контроль верхушечных и сосудисто-нервных структур |
В современной хирургии объем торакопластики определяют индивидуально по данным компьютерной томографии, оценке расправления оставшегося легкого и наличия бронхоплеврального свища. При активной инфекции важны санация полости и контроль микробиологического процесса, поскольку одной коррекции костного каркаса недостаточно. Резекция I ребра первой является принципом безопасной последовательности и обеспечивает возможность последующего формирования запланированного коллапса грудной клетки.