2) в зависимости от локализации патологического процесса
3) по парастернальной линии с пересечением хрящей II-IV ребер справа
4) над яремной вырезкой грудины с рассечением фасций шеи (+)
Стандартная медиастиноскопия по Карленсу выполняется через небольшой поперечный разрез над яремной вырезкой грудины. После рассечения кожи, подкожной мышцы и поверхностных фасциальных структур шеи хирург продвигается тупым способом в предтрахеальное пространство, рассекая превисцеральную фасцию. Медиастиноскоп проводят вдоль передней поверхности трахеи в верхнее и среднее средостение, что обеспечивает доступ к паратрахеальным и бифуркационным лимфатическим узлам.
Такой доступ выбран благодаря анатомической связи клетчаточного пространства шеи с верхним средостением и отсутствию необходимости вскрывать плевральные полости или пересекать реберные хрящи. Метод применяется прежде всего для визуальной оценки и биопсии лимфатических узлов при опухолях легкого, пищевода, тимуса и лимфопролиферативных заболеваниях. Получение ткани для гистологического и, при необходимости, иммуногистохимического исследования позволяет уточнить стадию заболевания; при раке легкого особенно важна оценка N2- и N3-лимфатических коллекторов.
| Метод | Доступ | Основная зона исследования | Типичные показания |
|---|---|---|---|
| Медиастиноскопия по Карленсу | Над яремной вырезкой с рассечением фасций шеи | Верхнее и среднее предтрахеальное пространство, паратрахеальные и бифуркационные узлы | Стадирование рака легкого, биопсия медиастинальных лимфатических узлов |
| Расширенная шейная медиастиноскопия | Шейный доступ с проведением инструмента в более отдаленные отделы средостения | Дополнительно — некоторые нижние паратрахеальные и аортолегочные группы | Ситуации, когда стандартная медиастиноскопия не обеспечивает необходимый объем биопсии |
| Передняя медиастинотомия по Чемберлену | Парастернальный разрез, обычно слева, с резекцией или рассечением хряща ребра | Переднее средостение и аортолегочное окно | Поражение лимфатических узлов аортолегочного окна, недоступных стандартному шейному доступу |
| Видеоассистированная торакоскопия | Через межреберные порты с одной или обеих сторон | Плевральная полость, легкое, заднее и нижнее средостение | Комплексная диагностика внутригрудного процесса, биопсия плевры и легкого |
| Эндоскопическое ультразвуковое исследование с пункцией | Через пищевод или трахеобронхиальное дерево | Лимфатические узлы, прилежащие к пищеводу и дыхательным путям | Малоинвазивная морфологическая верификация при медиастинальной лимфаденопатии |
| Открытая стернотомия или торакотомия | Широкий хирургический доступ через грудину или грудную стенку | Обширные или технически недоступные зоны средостения | Оперативное лечение крупных образований, осложнений и случаев, когда эндоскопическая биопсия недостаточна |
Ключевой анатомический ориентир при стандартной процедуре — передняя стенка трахеи, по которой медиастиноскоп проводят в каудальном направлении. Перед вмешательством оценивают данные компьютерной томографии, поскольку близость дуги аорты, крупных сосудов и трахеобронхиального дерева определяет риск кровотечения и повреждения дыхательных путей. Противопоказаниями считаются, в частности, выраженная нестабильность шейного отдела позвоночника, невозможность безопасного разгибания шеи и некоторые варианты ранее выполненных операций. Таким образом, шейный надгрудинный доступ является классическим и анатомически обоснованным для медиастиноскопии по Карленсу.