2) множественных уплотненных лимфоузлах большого и малого сальника
3) метастазах в большой сальник
4) множественных метастазах в печень (+)
Множественные метастазы в печени свидетельствуют о гематогенном распространении рака желудка через систему воротной вены и соответствуют категории M1, то есть диссеминированной болезни IV стадии. При множественном, особенно двустороннем, поражении печени обычно невозможно выполнить радикальное удаление всех опухолевых очагов с сохранением достаточного объема функционирующей паренхимы. Удаление первичной опухоли в такой ситуации не обеспечивает онкологическую радикальность (R0) и, как правило, не улучшает прогноз; основой лечения становится системная лекарственная терапия, а хирургическое вмешательство выполняют преимущественно по паллиативным показаниям.
Прорастание всех слоев стенки желудка само по себе не означает неоперабельность: поражение серозы соответствует T4a, а инвазия соседних органов — T4b, однако при отсутствии отдаленных метастазов возможна расширенная или комбинированная резекция. Множественные регионарные лимфоузлы также не являются абсолютным противопоказанием к операции, поскольку их удаление входит в объем лимфодиссекции D2. В отличие от этого, множественные печеночные очаги отражают системную опухолевую диссеминацию и являются классическим критерием нерезектабельности радикального процесса.
Метастазы в большой сальник требуют уточнения распространенности. Ограниченный, технически удалимый очаг может быть иссечен вместе с частью сальника в составе комбинированной операции, тогда как диффузный канцероматоз брюшины обычно также исключает стандартное радикальное лечение. Поэтому при оценке операбельности учитывают не только факт наличия метастазов, но и их число, локализацию, возможность полного удаления и общее состояние пациента.
| Клиническая ситуация | Стадирование или характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Опухоль ограничена слизистой или подслизистой оболочкой | T1 | Возможны эндоскопическая резекция у отобранных пациентов или радикальная операция. |
| Прорастание мышечного слоя и серозы без отдаленных метастазов | T4a | Местно-распространенный процесс, который может быть резектабельным после соответствующей подготовки и лимфодиссекции. |
| Инвазия соседних органов | T4b | Возможна комбинированная многорганная резекция в специализированном центре при достижимости полного удаления опухоли. |
| Поражение регионарных лимфатических узлов | N1–N3 | Не исключает операцию; выполняется гастрэктомия или резекция желудка с лимфодиссекцией D2 при отсутствии M1. |
| Единичный или ограниченный метастаз в печени | M1, олигометастатический вариант | В отдельных случаях после междисциплинарного обсуждения возможно локальное лечение или резекция, но это не стандарт для большинства пациентов. |
| Множественные метастазы в печени | M1, диссеминированная болезнь, обычно IVB стадия | Как правило, радикальная операция невозможна; показана системная терапия, а хирургия — только по симптоматическим показаниям. |
| Ограниченные имплантационные очаги в большом сальнике | Перитонеальное поражение, M1 | Тактика зависит от объема канцероматоза: изолированные удалимые очаги иногда резецируют, диффузное поражение обычно делает процесс нерезектабельным. |
Окончательное решение принимают после контрастной КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза, а при подозрении на перитонеальное распространение — после диагностической лапароскопии с цитологическим исследованием смывов. При метастатической болезни дополнительно определяют HER2, PD-L1, MSI/dMMR и другие молекулярные характеристики для выбора лекарственного лечения. Паллиативная операция возможна при кровотечении, стенозе выходного отдела желудка, перфорации или выраженном болевом синдроме.