2) воспаления, пролиферации, репарции
3) воспаления, интеграции, эпителизации
4) повреждения, пролиферации, эпителизации
Раневой процесс представляет собой последовательную, но частично перекрывающуюся смену биологических реакций, направленных на восстановление повреждённых тканей. Классически выделяют фазы воспаления, пролиферации, эпителизации и последующего формирования рубца. Поэтому правильным является вариант 1: он отражает основные этапы репарации, тогда как повреждение является исходным событием, а интеграция и репарация не используются в данной стандартной классификации как самостоятельные фазы.
Воспалительная фаза начинается сразу после травмы: гемостаз ограничивает кровопотерю, затем в очаг мигрируют нейтрофилы и макрофаги, удаляющие микроорганизмы и некротические ткани. В фазе пролиферации активируются фибробласты, образуется грануляционная ткань, развиваются ангиогенез и синтез внеклеточного матрикса. Эпителизация обеспечивается миграцией и размножением кератиноцитов с краёв раны и эпителиальных структур, сохранившихся в её глубине.
Формирование рубца включает созревание грануляционной ткани, замещение коллагена III типа более прочным коллагеном I типа, уменьшение числа сосудов и ремоделирование матрикса. Сокращение раны происходит благодаря миофибробластам. Нарушение любой фазы может привести к инфекции, расхождению краёв, замедленной эпителизации, гипертрофическому или келоидному рубцеванию.
| Этап | Основные механизмы | Клинические и морфологические признаки | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Гемостаз и повреждение | Сокращение сосудов, агрегация тромбоцитов, образование фибринового сгустка | Остановка кровотечения, формирование первичного матрикса раны | Создаёт основу для миграции клеток и последующей репарации; само повреждение не считается самостоятельной фазой заживления |
| Воспаление | Высвобождение цитокинов, миграция нейтрофилов и макрофагов, фагоцитоз, удаление некротических тканей | Боль, гиперемия, отёк, локальное повышение температуры; при физиологическом течении признаки постепенно уменьшаются | Персистирующее воспаление указывает на инфекцию, инородное тело, ишемию или недостаточную санацию раны |
| Пролиферация | Размножение фибробластов, ангиогенез, синтез коллагена и протеогликанов, образование грануляционной ткани | Розово-красное мелкозернистое дно раны, умеренная кровоточивость грануляций, заполнение дефекта | Формирует тканевую основу для закрытия раны и последующего рубцевания |
| Эпителизация | Миграция и пролиферация кератиноцитов, восстановление базальной мембраны и эпидермального барьера | Появление тонкого эпителиального ободка по краям, уменьшение площади раны и отделяемого | Нарушается при пересыхании, ишемии, инфекции, дефиците белка и сахарном диабете |
| Формирование и созревание рубца | Ремоделирование коллагена, уменьшение сосудистости, сокращение раны миофибробластами | Рубец постепенно бледнеет, уплотняется и становится менее заметным; прочность ткани увеличивается постепенно | Избыточный синтез коллагена может привести к гипертрофическому или келоидному рубцу |
Оценка раны должна учитывать не только её внешний вид, но и соответствие признаков предполагаемой фазе заживления. Адекватная хирургическая обработка, контроль инфекции, сохранение перфузии тканей и закрытие раны без избыточного натяжения поддерживают физиологическую последовательность процесса. Влажная, но не мацерированная среда способствует миграции эпителия и ускоряет очищение раны. Отклонение сроков или появление нарастающей боли, гнойного отделяемого и перифокальной гиперемии требует поиска осложнений.