2) брадикардия, понижение температуры тела
3) быстро прогрессирующий отек
4) тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, фибриллярные подергивания прилегающих мышц, потливость, повышенная раздражительность (+)
Правильный ответ описывает продромальные и начальные локальные проявления столбняка. Тупая тянущая боль в области входных ворот инфекции, напряжение или фибриллярные подёргивания близлежащих мышц могут предшествовать генерализованной мышечной ригидности и судорогам. Потливость и повышенная раздражительность отражают раннее вовлечение вегетативной и центральной нервной системы; возможны также беспокойство, головная боль и нарушения сна.
Патогенетической основой этих симптомов является действие тетаноспазмина — нейротоксина Clostridium tetani. После прорастания спор в анаэробных тканях раны токсин проникает в нервные окончания и ретроградно транспортируется в центральную нервную систему, где нарушает высвобождение тормозных медиаторов, прежде всего глицина и γ-аминомасляной кислоты. Утрата тормозного контроля над мотонейронами приводит к локальному мышечному гипертонусу, подёргиваниям, а затем к стойкой ригидности и болезненным рефлекторным спазмам.
Сардоническая улыбка и опистотонус относятся не к раннему продрому, а к развернутой клинической картине генерализованного столбняка. Для заболевания более характерны тахикардия, лабильность артериального давления, лихорадка и выраженная потливость, тогда как брадикардия с гипотермией не является типичным начальным сочетанием. Быстро нарастающий отёк также не объясняется действием тетаноспазмина и требует исключения флегмоны, анаэробной инфекции мягких тканей, аллергической реакции или сосудистого нарушения.
| Клинический признак | Значение при столбняке | Дифференциально-диагностическая оценка |
|---|---|---|
| Тянущая боль в области раны | Возможное раннее локальное проявление нейротоксического процесса | При гнойной инфекции обычно сочетается с гиперемией, отёком, инфильтрацией и местной гипертермией |
| Подёргивания или напряжение прилегающих мышц | Результат растормаживания мотонейронов; могут предшествовать генерализации | Отличаются от кратковременных безболезненных фасцикуляций при утомлении или электролитных нарушениях |
| Тризм | Один из наиболее характерных ранних признаков генерализованной формы | Необходимо исключать стоматогенную инфекцию, поражение височно-нижнечелюстного сустава и дистонические реакции |
| Сардоническая улыбка | Тоническое сокращение мимической мускулатуры в развернутой стадии | Сочетание с тризмом и сохранённым сознанием повышает вероятность столбняка |
| Опистотонус | Тяжёлый генерализованный спазм разгибателей туловища | Указывает на выраженную нейромышечную гиперактивность, а не на начальный продромальный период |
| Потливость, тахикардия, лабильное давление | Проявления вегетативной дисфункции при действии токсина | Брадикардия и стойкая гипотермия для типичного начала заболевания нехарактерны |
| Быстро прогрессирующий отёк | Не относится к ведущим проявлениям столбняка | Требует поиска местной инфекции, компартмент-синдрома, ангионевротического отёка или сосудистой патологии |
Диагноз столбняка устанавливается преимущественно клинически, поскольку лабораторные исследования не позволяют надёжно подтвердить или исключить заболевание. Зажившая или малозаметная рана не исключает наличия входных ворот инфекции. Появление локальной мышечной ригидности, тризма или болезненных спазмов после травмы требует неотложной госпитализации и начала специфического лечения. Перенесённый столбняк не формирует надёжного иммунитета, поэтому активная иммунизация необходима и после выздоровления.