2) механическое воздействие — ношение эластичных чулок или градуированная пневматическая компрессия, ранняя мобилизация больных (+)
3) прием антиагрегантов
4) прием непрямых антикоагулянтов
У пациентов с низким риском венозной тромбоэмболии основное значение имеет устранение венозного застоя без назначения лекарственных средств, повышающих риск кровотечения. Ранняя мобилизация активирует мышечно-венозную помпу голени, усиливает венозный возврат и уменьшает стаз крови — один из компонентов триады Вирхова. Эластическая компрессия и градуированная пневматическая компрессия дополнительно уменьшают депонирование крови в венах нижних конечностей и способствуют поддержанию достаточной скорости кровотока.
Фармакологическая профилактика нефракционированным или низкомолекулярным гепарином обычно предназначена для пациентов с умеренным и высоким риском ТГВ/ТЭЛА либо для ситуаций, когда механические методы недостаточны. У больных низкого риска без существенной иммобилизации применение антикоагулянтов может создавать неоправданную опасность кровотечения, особенно после операций. Антиагреганты не обеспечивают адекватной профилактики венозного тромбоза, поскольку его патогенез преимущественно связан с активацией коагуляционного каскада и образованием фибринового тромба, а не с артериальной тромбоцитарной агрегацией.
Выбор метода профилактики должен основываться на индивидуальной оценке риска тромбоза и кровотечения. При использовании компрессионных средств необходимо исключить выраженную периферическую артериальную недостаточность, ишемию конечности и другие состояния, при которых сдавление может ухудшить перфузию. Непрямые антикоагулянты не применяются рутинно для первичной профилактики у пациентов низкого риска из-за менее удобного контроля и несоответствия балансу пользы и риска.
| Категория риска | Характерные условия | Предпочтительная профилактика |
|---|---|---|
| Низкий риск | Короткая операция или госпитализация, сохранённая подвижность, отсутствие тромбозов в анамнезе и выраженных факторов риска | Ранняя мобилизация; при необходимости — эластическая или перемежающаяся пневматическая компрессия |
| Умеренный риск | Операция средней продолжительности, временное ограничение активности, возрастные или соматические факторы риска | Механическая профилактика; часто добавляют низкомолекулярный гепарин при приемлемом риске кровотечения |
| Высокий риск | Большая хирургическая операция, онкологическое заболевание, выраженная иммобилизация, перенесённый ТГВ или ТЭЛА | Фармакологическая профилактика низкомолекулярным гепарином или другим рекомендованным антикоагулянтом в сочетании с механическими методами |
| Высокий риск кровотечения | Активное кровотечение, нарушения гемостаза, недавняя операция на органах с высокой вероятностью кровопотери | Временное предпочтение механической профилактики; антикоагулянты назначают после снижения геморрагической опасности |
| Антиагрегантная терапия | Препараты ацетилсалициловой кислоты и другие антиагреганты преимущественно воздействуют на тромбоциты | Не являются стандартной заменой профилактике венозной тромбоэмболии у хирургических пациентов |
| Компрессионные методы | Эластические чулки создают градуированное давление, пневматические системы периодически сжимают конечность | Снижение венозного стаза и улучшение венозного возврата; применение с учётом состояния артериального кровотока и кожи |
Таким образом, для группы низкого риска базовой стратегией является активизация пациента и использование механических способов профилактики при необходимости. Гепарин не должен назначаться автоматически при отсутствии значимых факторов риска. Антиагреганты и непрямые антикоагулянты не соответствуют стандартному подходу к профилактике ТГВ и ТЭЛА в этой категории. У каждого пациента следует повторно оценивать риск тромбоза и кровотечения при изменении клинической ситуации.