2) кардиофундальной
3) параэзофагеальной
4) скользящей аксиальной (+)
Ущемление не является характерным осложнением скользящей аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При этом варианте через пищеводное отверстие в заднее средостение смещаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальный отдел желудка, а иногда и прилежащая часть желудка; пищеводно-желудочный переход располагается выше диафрагмы. Расширенное и относительно податливое отверстие не формирует фиксированного узкого грыжевого кольца, поэтому выраженное сдавление содержимого и нарушение его кровоснабжения возникают крайне редко.
Основное клиническое проявление аксиальной грыжи связано не с ущемлением, а с гастроэзофагеальным рефлюксом: изжогой, регургитацией, болью за грудиной и дисфагией. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании с контрастированием и эзофагогастродуоденоскопии; характерным признаком является смещение пищеводно-желудочного перехода выше уровня диафрагмы. В отличие от этого, при параэзофагеальной и кардиофундальной грыжах пищеводно-желудочный переход может оставаться в нормальном положении, а желудок фиксируется в области узкого дефекта, что создает условия для инкарцерации, заворота, ишемии и некроза.
| Вариант грыжи | Положение пищеводно-желудочного перехода | Содержимое и механизм осложнений | Риск ущемления | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Скользящая аксиальная | Смещён выше диафрагмы | Кардиальный отдел желудка и прилежащий пищевод перемещаются через расширенное отверстие; фиксированного узкого кольца обычно нет | Не характерен, очень низкий | Рефлюкс, эзофагит; при контрастном исследовании — миграция кардии в средостение |
| Параэзофагеальная | Остаётся ниже диафрагмы, в обычном положении | Дно или тело желудка проходят рядом с пищеводом; возможны компрессия, заворот и нарушение кровотока | Значимый | Интраторакальное расположение части желудка при сохранённом положении кардии; возможна обструкция выходного отдела желудка |
| Кардиофундальная | Смещаются кардия и дно желудка | Объёмное перемещение желудка через дефект может сопровождаться перегибом и сдавлением его стенки | Возможен, особенно при фиксации и завороте | Высокое положение кардии и дна, деформация желудка, признаки нарушения эвакуации |
| Посттравматическая | Зависит от локализации диафрагмального дефекта | Через дефект могут перемещаться желудок, кишечник, селезёнка и другие органы; края дефекта способны сдавливать орган | Значимый, особенно при позднем выявлении | Анамнез травмы, нарушение контуров диафрагмы, перемещение органов в грудную клетку на КТ |
| Ущемлённая грыжа | Не является самостоятельным анатомическим типом | Сдавление содержимого грыжевых ворот приводит к венозному застою, ишемии, некрозу и возможной перфорации | Состояние неотложное | Внезапная боль, рвота, задержка стула и газов, признаки непроходимости и ишемии на КТ |
| Неосложнённая аксиальная грыжа | Периодически смещается при повышении внутрибрюшного давления | Основной патологический механизм — недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкс | Ущемление не ожидается | Изжога и регургитация; лечение обычно начинается с антирефлюксной терапии и коррекции образа жизни |
Таким образом, для аксиальной грыжи ведущим является функциональное нарушение антирефлюксного барьера, а не механическое сдавление желудка. Ущемление следует прежде всего подозревать при параэзофагеальном или посттравматическом дефекте, особенно при внезапной боли, многократной рвоте и признаках острой желудочно-кишечной непроходимости. Появление таких симптомов требует срочной визуализации, предпочтительно компьютерной томографии, и консультации хирурга. При осложнённых формах показано неотложное оперативное лечение.