2) воспаление анальных желез (+)
3) общие септические заболевания
4) выпадение прямой кишки
Основным механизмом развития парапроктита является криптогландулярная инфекция: воспаление начинается в анальных криптах и железах, протоки которых открываются в области зубчатой линии и проходят через внутренний сфинктер. При закупорке протока и инфицировании железы воспалительный процесс распространяется в межсфинктерное пространство, а затем — в окружающую клетчатку с формированием абсцесса. Возбудителями обычно выступает смешанная аэробно-анаэробная кишечная флора.
Локализация гнойника определяется направлением распространения инфекции по анатомическим клетчаточным пространствам таза. Поэтому воспаление анальных желез может приводить к подкожному, межсфинктерному, ишиоректальному или надлеваторному парапроктиту. Травма слизистой, воспалительные заболевания кишечника, сахарный диабет и иммунодефицит способны облегчать инфицирование, однако не являются ведущим первичным механизмом. Выпадение прямой кишки и общие септические состояния также не рассматриваются как основная причина криптогландулярного абсцесса.
Для острого процесса характерны постепенно нарастающая пульсирующая боль в области заднего прохода или таза, болезненность при дефекации, лихорадка и признаки локального воспаления. Диагноз устанавливают на основании осмотра и пальцевого исследования прямой кишки; при глубоких формах, когда внешние изменения могут отсутствовать, применяют магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию таза. Обнаружение абсцесса требует срочного хирургического вскрытия и дренирования, поскольку антибиотикотерапия без устранения гнойного очага обычно неэффективна.
| Форма парапроктита | Анатомическая локализация | Наиболее характерные признаки | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Подкожная | Клетчатка непосредственно под кожей перианальной области | Резкая локальная боль, гиперемия, отёк, болезненный инфильтрат или флюктуация | Часто выявляется при обычном осмотре; пальцевое исследование резко болезненно |
| Подслизистая | Под слизистой оболочкой анального канала или нижнеампулярного отдела прямой кишки | Боль и чувство инородного тела в прямой кишке, иногда умеренная лихорадка | При пальцевом исследовании определяется болезненное выбухание стенки кишки |
| Межсфинктерная | Между внутренним и наружным сфинктерами | Глубокая боль в анальном канале, тенезмы, болезненность при дефекации | Наружные признаки могут отсутствовать; информативны пальцевое исследование и эндоанальная визуализация |
| Ишиоректальная | Ишиоректальная ямка латерально от наружного сфинктера | Лихорадка, выраженная интоксикация, глубокая односторонняя боль в промежности или ягодице | Перианальная гиперемия появляется поздно; возможны инфильтрация и выбухание стенки прямой кишки |
| Пельвиоректальная (надлеваторная) | Выше мышцы, поднимающей задний проход, в полости таза | Тазовая или нижнеабдоминальная боль, высокая температура, тяжёлая интоксикация | Наружные проявления часто отсутствуют; для уточнения распространённости необходимы КТ или МРТ таза |
| Ретроректальная | Клетчатка позади прямой кишки | Глубокая боль в крестцово-копчиковой области, болезненность при дефекации | Диагностически значимо заднее выбухание стенки прямой кишки; оптимальна МРТ таза |
После дренирования необходимо оценить внутреннее отверстие и состояние анальных крипт, поскольку сохранение инфицированной железы может привести к формированию хронического свищевого хода. При рецидивирующем или хроническом течении проводят обследование для исключения болезни Крона, туберкулёза и других специфических поражений. Объём операции выбирают с учётом расположения гнойника и отношения свищевого хода к сфинктерному аппарату, чтобы одновременно ликвидировать источник инфекции и сохранить функцию удержания.