2) отслаивание прямой кишки вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами от крестца и от стенок таза
3) формирование сигмостомы
4) рассечение сухожильно-мышечных тяж lig. anococcygeum
Правильным является выполнение лапаротомии: брюшной этап брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки начинается с обеспечения доступа в брюшную полость. Лапаротомия позволяет провести ревизию органов, оценить распространённость опухолевого процесса, определить резектабельность и перейти к мобилизации сигмовидной и прямой кишки. Термин одномоментная означает выполнение абдоминальной и промежностной частей в рамках одной операции, а не одномоментность всех технических приёмов.
После вскрытия брюшной полости выполняют мобилизацию кишки, перевязку соответствующих сосудов, удаление мезоректума с регионарными лимфатическими структурами и пересечение сигмовидной кишки. Формирование постоянной концевой сигмостомы является этапом реконструкции, обычно завершающим абдоминальную часть вмешательства, но не первым действием. Рассечение связки, или сухожильно-мышечного тяжа, ligamentum anococcygeum относится к промежностному этапу, во время которого удаляют анальный канал, сфинктерный аппарат и дистальный отдел прямой кишки.
Онкологический принцип операции заключается в удалении препарата единым блоком с прямой кишкой, мезоректальной клетчаткой и лимфатическими коллекторами; при вовлечении сфинктеров или мышц тазового дна их также резецируют. Поэтому правильная последовательность начинается с лапаротомного доступа, затем продолжается абдоминальной мобилизацией и завершается промежностным удалением препарата и выведением постоянной колостомы.
| Этап | Основное действие | Клиническое и онкологическое значение |
|---|---|---|
| Абдоминальный доступ | Лапаротомия с ревизией брюшной полости и малого таза | Определение распространённости процесса, наличия метастазов и технической резектабельности |
| Мобилизация кишки | Выделение сигмовидной и прямой кишки в необходимых анатомических фасциальных слоях | Создание условий для удаления препарата без повреждения соседних органов и сохранения кровоснабжения проксимальной кишки |
| Сосудисто-лимфатический этап | Перевязка сосудов и удаление мезоректума с регионарными лимфатическими узлами | Соблюдение принципов радикальной онкологической операции и получение полноценного материала для гистологического исследования |
| Пересечение кишки | Пересечение сигмовидной кишки с подготовкой проксимального конца | Формирование участка для выведения постоянной колостомы после удаления прямой кишки |
| Промежностный этап | Циркулярное рассечение тканей вокруг ануса, пересечение связки ligamentum anococcygeum и мышц тазового дна | Удаление анального канала, сфинктерного аппарата и дистального отдела прямой кишки единым блоком |
| Завершение операции | Выведение концевой сигмостомы и закрытие промежностной раны | Восстановление пассажа кишечного содержимого без возможности естественной дефекации |
Брюшно-промежностная экстирпация показана преимущественно при низко расположенных опухолях прямой кишки с поражением сфинктерного комплекса или невозможностью получить безопасный дистальный край при сохранении ануса. В отличие от низкой передней резекции, она не предусматривает формирования колоректального анастомоза. После операции пациенту требуется постоянная колостома и специализированное обучение уходу за ней. Морфологическая оценка краёв резекции, мезоректальной фасции и лимфатических узлов определяет качество радикальности вмешательства и дальнейшую тактику лечения.