2) тощей
3) слепой
4) ободочной
Желчнокаменная кишечная непроходимость развивается при формировании внутреннего билиодигестивного свища на фоне хронического калькулёзного холецистита. Камень, обычно крупный, вызывает пролежень и некроз прилежащих стенок желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, после чего мигрирует в кишечник. Наиболее часто образуется холецистодуоденальный свищ, поскольку желчный пузырь анатомически тесно прилежит к луковице и нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
После проникновения в кишечник конкремент продвигается дистально и чаще всего ущемляется в терминальном отделе подвздошной кишки или в области илеоцекального клапана, где просвет относительно узкий. Типична механическая обтурационная непроходимость с приступообразными болями, рвотой, вздутием живота и периодическим ослаблением симптомов при перемещении камня — так называемой трепыхающейся непроходимостью. У пожилых пациентов заболевание может протекать атипично и развиваться постепенно.
Ключевым диагностическим ориентиром служит триада Риглера: признаки тонкокишечной непроходимости, аэробилия и наличие эктопированного желчного камня в просвете кишечника. Наиболее информативна компьютерная томография, позволяющая одновременно выявить конкремент, пузырно-кишечный свищ и уровень обструкции. Лечебная тактика обычно включает удаление камня посредством энтеролитотомии; одномоментную холецистэктомию с закрытием свища выполняют преимущественно у соматически сохранных пациентов и при благоприятных местных условиях.
| Вариант билиодигестивного свища или признак | Механизм и клиническое значение | Типичные диагностические особенности |
|---|---|---|
| Холецистодуоденальный | Наиболее частый путь миграции конкремента из желчного пузыря в кишечник | Аэробилия, конкремент в тонкой кишке, признаки обтурационной непроходимости |
| Холецистогастральный | Редкий путь попадания камня в желудок; крупный камень может вызвать обструкцию привратника | Синдром Бувре: рвота, задержка эвакуации из желудка, камень в желудке или двенадцатиперстной кишке |
| Холецистоколический | Миграция камня в толстую кишку; чаще приводит к диарее и нарушению всасывания желчных кислот, реже — к непроходимости | Свищ между желчным пузырём и ободочной кишкой, пневмобилия, конкремент в толстой кишке |
| Холедоходуоденальный | Сообщение общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой; не является типичным механизмом классического желчного илеуса | Может сопровождаться рецидивирующим холангитом и признаками нарушения оттока желчи |
| Классическая триада Риглера | Сочетание основных признаков желчнокаменной кишечной непроходимости | Механическая непроходимость, аэробилия и эктопированный желчный камень; выявляется не во всех случаях |
| Наиболее частый уровень ущемления | Терминальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный клапан имеют узкий просвет | КТ выявляет переход от расширенных петель тонкой кишки к зоне обтурации |
| Основной этап лечения | Удаление обтурирующего конкремента и восстановление кишечного пассажа | Энтеролитотомия; коррекция билиарно-кишечного свища и холецистэктомия — по показаниям и с учётом операционного риска |
Формированию свища способствуют длительное воспаление, повторные приступы холецистита и давление крупного конкремента на стенку соседнего органа. Отсутствие выраженной желтухи не исключает заболевание, поскольку камень покидает желчный пузырь через патологическое сообщение, минуя общий желчный проток. При обзорной рентгенографии могут определяться расширенные петли кишечника и аэробилия, однако отрицательный результат не исключает желчный илеус. Прогноз зависит от своевременности декомпрессии кишечника, возраста пациента и тяжести сопутствующих заболеваний.