2) септический шок (+)
3) дыхательную недостаточность
4) формирование метастатических очагов инфекции
Глюкокортикостероиды при сепсисе показаны прежде всего при септическом шоке, сохраняющемся несмотря на адекватную инфузионную терапию и применение вазопрессоров. Ключевой признак — персистирующая артериальная гипотензия, требующая вазопрессорной поддержки для поддержания среднего артериального давления обычно не менее 65 мм рт. ст.; при септическом шоке также характерно повышение лактата более 2 ммоль/л при отсутствии гиповолемии. В такой ситуации применяют преимущественно гидрокортизон внутривенно, обычно в дозе 200 мг/сут, разделённо или непрерывной инфузией.
Основанием для терапии служит нарушение стресс-ответа при критическом состоянии, включая относительную недостаточность кортизола и снижение чувствительности сосудов к катехоламинам. Гидрокортизон повышает сосудистую реактивность к норадреналину, способствует восстановлению сосудистого тонуса и уменьшению потребности в вазопрессорах, одновременно ограничивая чрезмерную воспалительную активацию. Изолированная системная воспалительная реакция, дыхательная недостаточность или наличие вторичных метастатических очагов инфекции сами по себе не являются показаниями к системным глюкокортикостероидам.
Назначение начинают после коррекции гиповолемии и проведения стандартной терапии сепсиса: раннего введения антибиотиков, контроля источника инфекции, инфузионной поддержки и вазопрессоров по показаниям. Высокие дозы глюкокортикостероидов коротким курсом не рекомендуются, поскольку повышают риск гипергликемии, гипернатриемии, нейромышечной слабости и вторичных инфекционных осложнений без доказанной дополнительной пользы.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Роль глюкокортикостероидов | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Септический шок | Гипотензия сохраняется после адекватной инфузии; требуется норадреналин или другой вазопрессор, нередко повышен лактат | Гидрокортизон внутривенно при продолжающейся потребности в вазопрессорах | Восстановление сосудистой чувствительности к катехоламинам и ускорение разрешения шока |
| Сепсис без шока | Органная дисфункция на фоне инфекции, но гемодинамика стабилизирована без вазопрессорной поддержки | Рутинное назначение не показано | Отсутствует доказанная польза, а риск метаболических и инфекционных осложнений сохраняется |
| Изолированная дыхательная недостаточность | Гипоксемия, необходимость кислородотерапии или искусственной вентиляции лёгких без вазоплегии | Не является самостоятельным показанием при сепсисе | Тактика определяется причиной дыхательной недостаточности и тяжестью острого повреждения лёгких |
| Системная воспалительная реакция | Лихорадка или гипотермия, тахикардия, тахипноэ, изменения числа лейкоцитов | Не является достаточным основанием | Воспалительная реакция может протекать без шока и не означает недостаточность кортизолового ответа |
| Метастатические очаги инфекции | Вторичные гнойные очаги при бактериемии или инфекционном эндокардите | Не служат показанием к гормональной терапии | Требуют поиска источника, контроля инфекции, хирургической санации или дренирования и рациональной антибиотикотерапии |
| Высокодозная короткая схема | Дозы, эквивалентные более 400 мг гидрокортизона в сутки, продолжительностью менее 3 суток | Не рекомендуется | Не улучшает исходы септического шока и увеличивает вероятность нежелательных реакций |
Таким образом, решающим условием для назначения является не сам факт сепсиса, а рефрактерный или персистирующий септический шок с необходимостью вазопрессоров. Глюкокортикостероиды дополняют, но не заменяют контроль очага инфекции, антибактериальную терапию и поддержание перфузии. После стабилизации гемодинамики терапию обычно прекращают или постепенно отменяют в зависимости от длительности курса и клинической динамики. Контроль гликемии, электролитов, мышечной слабости и признаков вторичной инфекции обязателен.