2) дисахаридазная недостаточность
3) усиление активности аденилатциклазы энтеротоксинами
4) адгезия микроорганизмов на энтероцитах
Верный механизм — инвазивное повреждение кишечного эпителия возбудителями. Проникновение микроорганизмов в энтероциты сопровождается их цитолизом, нарушением межклеточных контактов и развитием местной воспалительной реакции. Повышается проницаемость слизистой оболочки, в просвет кишечника выделяются плазма, белок, слизь, лейкоциты и иногда эритроциты, поэтому стул приобретает воспалительный, часто слизисто-кровянистый характер.
Такой вариант диареи характерен для шигелл, энтероинвазивных эшерихий, кампилобактерий, сальмонелл, иерсиний и ряда других инвазивных инфекций. Клинически обычно наблюдаются лихорадка, схваткообразные боли в животе, тенезмы и частый скудный стул с патологическими примесями. Лабораторными признаками воспалительного поражения служат лейкоциты и эритроциты в кале, повышение фекального кальпротектина или лактоферрина; этиологию уточняют методом ПЦР, бактериологическим исследованием кала и, при необходимости, эндоскопией.
Усиление активности аденилатциклазы энтеротоксинами вызывает преимущественно секреторную диарею за счёт повышения уровня цАМФ и секреции воды и электролитов без выраженного разрушения слизистой. Дисахаридазная недостаточность приводит к осмотической диарее вследствие накопления невсосавшихся углеводов, а одна лишь адгезия микроорганизмов обычно обеспечивает колонизацию эпителия и не объясняет выраженную экссудацию.
| Тип диареи | Основной механизм | Характер стула | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Гиперэкссудативная, или воспалительная | Инвазия и повреждение энтероцитов, воспаление, повышение проницаемости слизистой | Частый скудный стул со слизью, лейкоцитами, возможной кровью | Лихорадка, тенезмы, боли в животе, фекальные лейкоциты, лактоферрин или кальпротектин |
| Секреторная | Активация аденилатциклазы или гуанилатциклазы токсинами, усиление секреции хлора и воды | Обильный водянистый стул без значимых примесей | Сохраняется при голодании; низкая разница осмолярности кала, обычно менее 50 мОсм/кг |
| Осмотическая | Накопление невсосавшихся осмотически активных веществ, включая углеводы при дисахаридазной недостаточности | Водянистый или пенистый стул, возможны метеоризм и кислый запах | Уменьшается или прекращается при голодании; осмотическая разница кала обычно более 50 мОсм/кг |
| Мальдигестивная и мальабсорбтивная | Нарушение переваривания или всасывания питательных веществ | Обильный, нередко жирный, блестящий стул | Стеаторея, снижение массы тела, дефицит витаминов и микроэлементов |
| Адгезивная | Фиксация микроорганизмов на поверхности энтероцитов без обязательной инвазии | Чаще водянистый стул без крови и выраженного воспалительного компонента | Выраженные признаки системного воспаления и фекальные лейкоциты обычно отсутствуют |
| Смешанная | Одновременное сочетание секреции, нарушения всасывания и воспалительного повреждения | Водянистый стул с вариабельным количеством слизи или крови | Клиническая картина и лабораторные признаки зависят от ведущего механизма |
При подозрении на инвазивную кишечную инфекцию первостепенное значение имеют оценка обезвоживания и своевременная регидратация. Наличие крови в стуле, высокой лихорадки или выраженной интоксикации требует этиологической диагностики и исключения дисентерийного синдрома, воспалительных заболеваний кишечника и ишемического поражения. Противодиарейные препараты, тормозящие моторику, при лихорадке и кровянистом стуле применяют с осторожностью. Антибактериальная терапия назначается по показаниям с учётом предполагаемого возбудителя, тяжести заболевания и локальных рекомендаций.